Kindermishandeling

Als je je zorgen maakt

Stap 5: Beslis; helpen, hulp organiseren en/of melden?

In deze fase gaat de jeugdprofessional na of hij in voldoende mate zelf effectieve hulp kan bieden of kan organiseren. Hulp moet in eerste instantie gericht zijn op het creëren of herstellen van de veiligheid voor de jeugdige. Wat kan de jeugdprofessional zelf, samen met de ouder(s) oppakken, welke oplossingen ziet/zien de ouder(s) zelf, welke rol kan het sociale netwerk spelen? Welke andere deskundigheid en vormen van begeleiding zijn aangewezen? De jeugdprofessional monitort het effect van de begeleiding die hij of zij zelf biedt, maar ook dat van andere formele en informele hulp daaromheen. Daarbij is de veiligheid voor de jeugdige steeds leidend.

In alle situaties waarin de jeugdprofessional meent dat de veiligheid van de jeugdige opnieuw bedreigd wordt, neemt hij een nieuwe beslissing over de consequenties daarvan. Indien er voldoende actuele informatie beschikbaar is en de hulpverlening niet leidt tot een verbeterde veiligheid, volgt een melding bij de Raad voor de Kinderbescherming (door een door de gemeente gemandateerde professional); wanneer er onvoldoende actuele informatie is of er geen ingang meer is bij het gezin, dan volgt melding bij Veilig Thuis. Zie ook de Richtlijn Crisisplaatsing en de Richtlijn Samen met ouders en jeugdige beslissen over passende hulp.

In stap 5 neem je twee beslissingen op basis van de volgende vragen:

1. Is melden noodzakelijk? Dit is noodzakelijk als er sprake is van acute of structurele onveiligheid.

2. Is hulp verlenen of organiseren (ook) mogelijk? Hulp verlenen is mogelijk als:

  • de professional in staat is om effectieve/passende hulp te bieden of te organiseren;
  • de betrokkenen meewerken aan de geboden of georganiseerde hulp;
  • de hulp leidt tot duurzame veiligheid.

Multidisciplinaire aanpak kindermishandeling (MDA++)

MDA++ staat voor: Multidisciplinaire Aanpak: de aanpak waarbij de verschillende sectoren (de eerste +), specialisten (de tweede +), het sociaal team en het gezin met sociale netwerk, samenwerken. In iedere Veilig Thuis-regio is er een MDA++ (in ontwikkeling).

Een MDA++ is er voor gezinnen waarin sprake is van ernstige, acute of structurele onveiligheid en waarin geweldspatronen doorbroken moeten worden. Een MDA++ team kan wisselen van samenstelling al naar gelang de fase waarin het gezin zich bevindt en wat er nodig is. Uitgangspunten van een MDA++ zijn:

  • integraal (op alle leefgebieden) en multi-sectoraal werken;
  • beschikking over specialismen (o.a. op gebied van trauma) en diverse disciplines;
  • systeemgericht;
  • met casusregie (door Veilig Thuis of sociaal wijkteam/lokaal team);
  • gefaseerd werken: eerst zorgen voor directe veiligheid, onderzoeken wat er gebeurd is en de noodzakelijke eerste behandeling bieden; daarna risicogestuurde zorg; trauma-geïnformeerde en herstelgerichte zorg; en tot slot de structurele borging van de veiligheid;
  • vanuit gedeelde informatie;
  • met een gezamenlijk plan;
  • met ouders/gezin en betrokkenen samen;
  • volgen van de jeugdige en het gezin om zeker te stellen dat het integrale behandelplan wordt uitgevoerd.

Gezinnen worden verwezen of overgedragen aan een MDA++ wanneer dit op basis van de veiligheidstaxatie (Triage-instrument) en na afstemming met politie en Openbaar Ministerie (OM), nodig wordt geacht. Bij acute zaken betreffende seksueel misbruik is er directe toegang tot de MDA++ via het Centrum voor Seksueel Geweld (CSG).

De voorlopers van de MDA++ staan ook wel bekend als:

  • Multidisciplinair Centrum aanpak Kindermishandeling (MDCK) Kennemerland;
  • Multidisciplinair centrum kindermishandeling Friesland;
  • Veilig Verder-team Den Haag; Intersectorale aanpak van kindermishandeling in Gelderland;
  • Transmuraal Academisch Samenwerkingsverband Kindermishandeling (TASK) Amsterdam;
  • Transmurale Aanpak voor veilige Leefomgeving Kind (TALK) Utrecht.

Alle werken multidisciplinair. In Kennemerland is daarbij tevens het ‘one-stop-shop–principe’ gerealiseerd waarbij op één locatie zowel medisch onderzoek als kindvriendelijk studioverhoor door de politie, psychodiagnostisch onderzoek en risicotaxatie worden uitgevoerd. Daardoor hoeven ouders en jeugdigen maar één keer hun verhaal te doen en kan er veel sneller toegewerkt worden naar een veiligheids-, hulpverlenings- en herstelplan.

Beslissen in onzekerheid

Jeugdprofessionals moeten beslissingen nemen in complexe situaties waarin (mogelijk) sprake is van kindermishandeling. Beslissen in dergelijke situaties is per definitie moeilijk. Werken met kindermishandeling is vooral weten om te gaan met onzekerheden. Besluitvorming is een proces en vindt niet ‘plotseling’ plaats als ‘laatste stap’ van een meldcode kindermishandeling: een besluit ontwikkelt zich. De scheidslijn tussen de onderdelen 4 (wegen van ernst en risico) en 5 (beslissen) in de meldcode valt dan ook niet scherp te trekken. Beslissen over kindermishandeling is bovendien lastig omdat:

  • kindermishandeling een psychosociaal probleem is waarbinnen allerlei vormen en gradaties bestaan en er – anders dan bijvoorbeeld bij een medische aandoening – geen sprake kan zijn van zogenaamde ‘slagboom-diagnostiek’ (een vrouw kan niet een ‘beetje zwanger’ zijn);
  • de implicaties van een verkeerd besluit ernstig kunnen zijn;
  • iedere betrokkene zijn of haar eigen verhaal, perspectief en belangen heeft;
  • jeugdprofessionals vaak moeten beslissen onder tijdsdruk;
  • ouders vaak zelf (nog) geen hulpvraag of motivatie

Het gaat dus om ‘beslissen in onzekerheid’. Het werken met onzekerheden betekent dat er fouten gemaakt kunnen worden. Fouten ontstaan door valkuilen in de oordeelsvorming, maar ook door kenmerken van processen en systemen:

  • factoren bij de professional zelf, zoals emoties en eigen normen en waarden;
  • de beperkingen van instrumenten: instrumenten kunnen maar tot op zekere hoogte informatie geven of voorspellen; even belangrijk is de professionele blik en onderbouwde intuïtie;
  • factoren met betrekking tot de context van de organisatie: jeugdprofessionals moeten enerzijds opkomen voor de jeugdige en het gezin, maar hebben daarnaast te maken met de doelstellingen van de organisatie (financiële beperkingen, capaciteit).

Volgens Reason (2000) moet geanticipeerd worden op fouten en moet het systeem zodanig ingericht zijn dat de schade ten gevolge van fouten geminimaliseerd wordt: “We cannot change the human condition, but we can change the conditions in which humans work.” In een goed functionerend systeem zijn er ‘checks’ geïnstalleerd die voorkomen dat fouten zich kunnen opstapelen. Zogenaamde feedback-loops (terugkoppeling) en het leren van fouten door bijvoorbeeld intervisie spelen daarbij een belangrijke rol.

Valkuilen en knelpunten zijn bijvoorbeeld:

  • De neiging om besluitvorming te vereenvoudigen en zich op basis van beperkte informatie een oordeel te vormen. Vaak past men een eerste oordeel niet snel meer aan. Daarbij wordt gezocht naar informatie die het eerste oordeel bevestigt en wordt informatie die tegenstrijdig is aan het eerste oordeel genegeerd (tunnelvisie).
  • De neiging om te beslissen op basis van informatie die recent of levendig is of sterke emoties oproept. Hierdoor kan een vertekend beeld van de situatie.
  • De neiging om snel een oorzakelijk verband te veronderstellen zonder na te gaan of dat verband er daadwerkelijk.
  • De neiging om impliciet en intuïtief te beslissen, waarbij persoonlijke kenmerken, ervaringen en beeldvorming van de persoon die de besluiten neemt een invloedrijke rol.
  • De neiging om ongestructureerd beslissingen te nemen. De relatie tussen de verzamelde informatie en de genomen beslissingen blijkt mager.
  • De verschillen tussen professionals in de ‘beslisdrempels’ die zij hanteren, oftewel hoe snel zij geneigd zijn om in te grijpen. De hoogte van de beslisdrempel verschilt per hulpverlener en hangt vooral af van de soort fouten dat hij het liefst wil vermijden: vals positieven (onterecht ingrijpen) of vals negatieven (onterecht niet ingrijpen). Naast werkervaring hebben ook de eigen normen en waarden en voorgeschiedenis van de professional en eerdere incidenten (in de media) invloed op de hoogte van de

Echter: “Fouten maken mag, ze verzwijgen niet”, dus: “Admit that you may be wrong”.

Daarom is het belangrijk om te bedenken wat goede besluitvorming is. Goede besluitvorming rond kindermishandeling voldoet aan de volgende criteria:

  • Besluitvorming is professioneel: beslissingen zijn transparant en goed onderbouwd en komen systematisch en doelgericht tot stand (volgens principes van ‘structured decision making’ (SDM). Beslis nooit alleen, overleg altijd en werk samen, registreer alle stappen bij besluitvorming en overwegingen in het dossier.
  • Besluitvorming is evidence- of science-based: beslissingen zijn gebaseerd op theorieën over het ontstaan en instandhouden van kindermishandeling en onveilige opvoedingssituaties en op kennis over ‘wat werkt’.
  • Besluitvorming komt ‘in dialoog’ met ouders en jeugdigen tot stand: beslissingen worden samen met ouders en indien mogelijk met de jeugdige genomen, tenzij de omstandigheden dermate dreigend zijn dat overleg met ouders structureel onmogelijk blijkt.
  • De veiligheid van jeugdigen staat centraal.

Hierna bespreken we drie methoden voor besluitvorming rond kindermishandeling.

Gedeelde besluitvorming (shared decision-making)

In diverse Nederlandse publicaties over kindermishandeling wordt gesproken van shared decision-making (gedeelde besluitvorming). Dit begrip, afkomstig uit de medische wereld, werd geïntroduceerd vanuit de behoefte aan een meer patiëntgerichte zorg. Daarbij gelden de volgende kenmerken:

  • Er zijn minimaal twee personen: de professional en de cliënt. Zij wisselen de benodigde informatie
  • Beide partijen zetten zich in om tot consensus te komen over een behandeling of interventie;
  • er wordt een besluit genomen over de uit te voeren behandeling (of: “agree to disagree”).

De volgende stappen worden hierbij doorlopen, over en weer in interactie:

  • definiëring van het probleem waarover besloten moet worden;
  • informatieverstrekking (voor- en nadelen);
  • definiëring van risico’s;
  • bepalen welke mogelijkheden en afwegingen er zijn;
  • samen kiezen (beslissen).

Bij (vermoedens van) kindermishandeling is shared decision-making in de oorspronkelijke betekenis echter niet altijd mogelijk. Ouders waarbij er een vermoeden is van kindermishandeling komen niet zelf met een hulpvraag en zijn daarom in eerste instantie lang niet altijd gemotiveerd voor hulp. Echter, het betrekken van de ouders en jeugdigen bij het besluitvormingsproces en transparantie daarover is juist daarom wel vanaf het begin belangrijk; het is een investering voor de hulp die volgt. Het geeft vertrouwen, berust op respect en vergroot de kans op een positieve samenwerking. Beslissen in dialoog met ouders en jeugdigen vormt een belangrijke kans om de veiligheid van jeugdigen te vergroten en hun welzijn te bevorderen. Ouders en jeugdigen kunnen binnen gestelde kaders ook meedenken over oplossingen. Van belang is dat de jeugdige centraal staat, en niet de schuldvraag.

Gedeelde besluitvorming betekent in de exploratiefase dus dat de jeugdprofessional met het gezin overeenkomt wat de vraag en het probleem van de jeugdige en het gezin is en hoe de veiligheid van de jeugdige bewerkstelligd kan worden. Gedeelde besluitvorming is niet van toepassing op het verifiëren van vermoedens of verdenking en het vaststellen van kindermishandeling. Het is belangrijk om dit onderscheid te maken.

Multidisciplinair beslissen

De input van verschillende professionals, zowel extern van betrokken instanties als intern (werkbegeleider, gedragswetenschapper, vertrouwensarts, teamleider) is essentieel voor een goede oordeelsvorming over de problematiek en voor de beslissing welke interventie nodig is om een jeugdige te beschermen en zijn welzijn te bevorderen.

Bij het beslissen over de veiligheid van jeugdigen hebben jeugdprofessionals te maken met diverse instanties of teams, zoals het sociaal (wijk)team, de school, het MDO (Multidisciplinair overleg) en het CJG (zie ook Stap 2. Overleggen met andere professionals) Om de best mogelijke hulp en ondersteuning in het gezin te krijgen is het belangrijk dat instanties samen optrekken en zowel onderling als met ouders en jeugdigen expliciete afspraken maken over de regie. Vaak kan de regie bij het sociaal wijkteam/lokaal team belegd worden, maar belangrijk is vooral dát het afgesproken wordt en voor iedereen duidelijk is wie de regie heeft en centraal aanspreekpunt is. Neem als jeugdprofessional het initiatief als dat nodig lijkt en wijs andere professionals daar ook op. Kom tot besluitvorming bij voorkeur samen met ouders, zo mogelijk ook met jeugdigen en eventueel het sociaal netwerk.

Team- en multidisciplinaire besluitvorming heeft als voordeel dat professionals met elkaar in gesprek gaan over de afwegingen die zij maken. Verschillen tussen professionals komen zo aan het licht, waardoor zij elkaar kunnen aanscherpen. Teams komen vaker tot eenduidige beslissingen dan individuele professionals. Onderzoek wijst echter ook uit dat teambesluitvorming niet per definitie tot betere beslissingen leidt. Professionals blijken in teams lang stil te staan bij de verzamelde informatie. Dit leidt niet per definitie tot heldere en systematische besluitvorming. Er blijkt weinig verband tussen de verzamelde informatie en de genomen beslissingen. Bovendien kunnen valkuilen zich ook in teambesluitvorming voordoen.

Het risico bestaat bijvoorbeeld dat iedereen in dezelfde richting gaat denken als degene die de zaak inbrengt.

Ook multidisciplinaire beslisteams kunnen last hebben van tunnelvisie. Munro (2005) raadt daarom aan om in ieder multidisciplinair overleg, per toerbeurt, expliciet een professional het proces te laten bewaken (als ‘advocaat van de duivel’).

Voor effectieve team- en multidisciplinaire besluitvorming is het nodig dat elke professional vanuit zijn organisatie het mandaat heeft om de beschikbare informatie te delen en beslissingen te nemen. Het vraagt ook van professionals dat zij goed voorbereid naar de bijeenkomst komen, zodat zij hun bijdrage kunnen leveren aan het besluitvormingsproces. Het proces moet gestructureerd en doelgericht verlopen, zodat er na afloop een heldere beslissing ligt en elke deelnemer weet wat er van hem verwacht wordt. Effectieve samenwerking tussen organisaties op cliëntniveau vraagt om commitment van de organisaties (management), een omgeving die wederzijds vertrouwen en samenwerking bevordert, processen en systemen die de samenwerking vergemakkelijken en ondersteuning van individuele professionals.

Systematisch beslissen

Ter verbetering van de besluitvorming over kindermishandeling is voor Veilig Thuis de ORBA-werkwijze ontwikkeld. ORBA staat voor Onderzoek, Risicotaxatie, Besluitvorming AMK’s. Gedeelde besluitvorming maakt geen expliciet deel uit van deze werkwijze maar kan ondervangen worden door het incorporeren van noties uit de oplossingsgerichte benadering en Signs of Safety. Ook wordt geen expliciete aandacht besteed aan ‘wat werkt’ in de aanpak van kindermishandeling: kennis over welke hulp effectief is om kindermishandeling te stoppen, in de toekomst te voorkomen en/of de gevolgen ervan te verminderen.

De doelen van ORBA zijn:

  • gestructureerde besluitvorming binnen Veilig Thuis bevorderen;
  • ondersteuning bieden aan hulpverleners bij het analytisch denken over zaken waarin mogelijk kindermishandeling speelt door:
  • het besluitvormingsproces inzichtelijk te maken. Dat doe je door in dit proces een aantal processtappen te onderscheiden: verzamelen, ordenen, analyseren, concluderen en beslissen;
  • handreikingen te bieden voor de informatieverzameling;
  • een kader te bieden voor het ordenen van de informatie volgens de indeling:
    • – vermoedelijke kindermishandeling;
    • – jeugdige;
    • – opvoeding en verzorging;
    • – ouder;
    • – gezin en omgeving;
    • – hulpverlening.
Aanbevelingen
Stap 4: Weeg de ernst en risico’s
Reageer!