Interventies bij kindermishandeling

In deze paragraaf geven we een overzicht van beschikbare programma’s en interventies die ingezet kunnen worden om kindermishandeling te stoppen, herhaling te voorkomen en schadelijke gevolgen te beperken. De interventies zijn ingedeeld in drie groepen:

• preventieve interventies voor gezinnen met een verhoogd risico op kindermishandeling;
• interventies om kindermishandeling te stoppen en de veiligheid te bevorderen in gezinnen met (signalen van) kindermishandeling (inclusief het getuige zijn (geweest) van geweld in het gezin), of in gezinnen waarvoor een kinderbeschermingsmaatregel geldt;
• interventies die gericht zijn op behandeling en herstel van de gevolgen van kindermishandeling.

Het overzicht van interventies is niet uitputtend en aan verandering in de tijd onderhevig.

Het is de verantwoordelijkheid van de jeugdprofessional om het effect van interventies in de praktijk te monitoren. Bij de interventies wordt vermeld of ze in de Databank Effectieve Jeugdinterventies zijn opgenomen. Indien bekend, is ook de beoordeling door de expertgroep Trauma en Mishandeling van het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie (KJP) gerapporteerd in de tabel. Slechts een klein deel van de genoemde interventies is door deze expertgroep beoordeeld. Zie ook: Wat werkt bij de aanpak van kindermishandeling? (Van Rooijen et al., 2018). Het is de verantwoordelijkheid van de jeugdprofessional om het effect van interventies in de praktijk te monitoren.

Preventieve interventies bij verhoogd risico

In overzicht 1 zijn programma’s opgenomen die zich richten op kwetsbare gezinnen met een verhoogde kans op kindermishandeling en gezinnen met beginnende (opvoed)problemen. Bij verdere escalatie zouden deze beginnende problemen kunnen leiden tot kindermishandeling. Te denken valt bijvoorbeeld aan gebrekkig toezicht door ouders, een inadequate manier van disciplineren of te autoritair gedrag, en overspannenheid en gevoelens van onmacht bij de ouders in de opvoeding. Onderstaande programma’s beogen gedragsproblemen bij de jeugdige te voorkomen of te verminderen door het versterken van opvoedingsvaardigheden van de ouders en het benutten van het sociaal netwerk. Alle interventies zijn bedoeld voor kinderen tot en met 12 jaar. Vijf interventies zijn effectief in het verbeteren van het opvoedgedrag en het omlaag brengen van gedragsproblemen bij de jeugdige: VIPP-SD, Incredible Years, PCIT, PMTO en Triple P Niveau 4 en 5.

VIPP SD (Video-feedback Intervention to Promote Positive Parenting and Sensitive Discipline) is geschikt voor gezinnen die kampen met mild probleemgedrag. De overige effectieve programma’s (Incredible Years, PCIT (Parent-Child Interaction Therapy), PMTO (Parent Management Training Oregon) en Triple P niveau 4/5 richten zich op zwaardere gedragsproblematiek bij jonge kinderen. Met uitzondering van voorzorg is niet vastgesteld of al deze programma’s ook daadwerkelijk kindermishandeling voorkómen (d.w.z. er is bijvoorbeeld niet onderzocht of deze gezinnen daardoor minder vaak gemeld worden bij Veilig Thuis).

Overzicht 1

Preventieve interventies gericht op gezinnen met risicofactoren:

• VIPP-SD
  Aanpak en doel: Huisbezoekprogramma met video feedback om milde gedragsproblemen te voorkomen of te verminderen.
  Doelgroep: Ouders van jeugdigen met lastig gedrag in de leeftijd van 1 tot en met 7 jaar. Er zijn diverse varianten van de VIPP-SD voor specifieke doelgroepen.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Effectief volgens sterke aanwijzingen.
• Incredible Years (basis)
  Aanpak en doel: Groepstraining om ernstige gedragsproblemen bij de jeugdige te laten afnemen en sociale vaardigheden te verbeteren.
  Doelgroep: Ouders van jeugdigen van 3 tot 6 jaar die een oppositioneel- opstandige of antisociale gedragsstoornis hebben of het risico lopen een van deze stoornissen te ontwikkelen.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies:  Effectief volgens sterke aanwijzingen.
• PCIT
  Aanpak en doel: Ouder-kindtherapie in combinatie met huisbezoeken om de ouder- kind-interactie te verbeteren zodat gedragsproblemen van de jeugdige verminderen.
  Doelgroep: Ouders van jonge jeugdigen (2-7 jaar) met ernstige gedragsproblemen en gedragsstoornissen.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Effectief volgens eerste aanwijzingen.
• PMTO
  Aanpak en doel: Individuele behandeling van ouders en kind om ernstige gedragsproblemen te voorkomen.
  Doelgroep: Ouders van jeugdigen (4-12 jaar) met ernstige externaliserende gedragsproblemen die voldoen aan de diagnostische criteria voor de DSM-IV diagnoses antisociale of oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of een combinatie van beide.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Effectief volgens eerste aanwijzingen.
• Triple P Niveau 4 en 5
  Aanpak en doel: Groepstraining om de ouder-kindband te stimuleren, wenselijk gedrag en nieuwe vaardigheden en gedrag aan te leren, zodat de ouder beter kan omgaan met ongewenst gedrag. Niveau 5 vormt een aanvulling op niveau.
  Doelgroep: Kinderen tot 16 jaar met milde tot ernstige emotionele en gedragsproblemen.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Effectief volgens eerste aanwijzingen
• K-VHT (0-4)
  Aanpak en doel: Huisbezoekprogramma met video feedback om de communicatie met het kind te verbeteren.
  Doelgroep: Ouders met opvoedingsvragen over kinderen tot 4 jaar.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Goed onderbouwd.
• VHT (4-12)
  Aanpak en doel: Huisbezoekprogramma met video feedback om de opvoedingsvaardigheden van de ouder te verbeteren.
  Doelgroep: Gezinnen met kinderen van 4-12 jaar waar de ouders lichte tot matige opvoedingsproblemen ervaren en/of één of meerdere kinderen thuis en/of op school probleemgedrag vertonen. Indien gewenst kan ook de leerkracht op school bij de begeleiding betrokken worden.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Goed onderbouwd.
• MIM
  Aanpak en doel: Huisbezoeken en groepssessies die het zelfvertrouwen (als opvoeder) van moeders met een eerste kind te vergroten en de ervaren steun uit hun sociale netwerk te versterken, zodat zij zich beter in staat en gesteund voelen om voor hun baby te zorgen en minder afhankelijk zijn van deskundigen voor de opvoeding en verzorging van de baby.
  Doelgroep: Moeders met een eerste kind tussen 0 en 18 maanden die onzeker zijn over de opvoeding en/ of weinig ondersteuning ervaren vanuit hun sociale netwerk.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Goed onderbouwd.
• Home-start
  Aanpak en doel: Huisbezoekprogramma met getrainde vrijwilligers om te voorkomen dat alledaagse problemen van ouders met jonge kinderen uitgroeien tot ernstige en langdurige problemen.
  Doelgroep: Gezinnen met ten minste één kind in de leeftijd van 6 jaar of jonger.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Effectief volgens goede aanwijzingen.
• VoorZorg
  Aanpak en doel: Intensief huisbezoek programma om kindermishandeling of verwaarlozing bij een jonge, alleenstaande risicomoeders te voorkomen.
  Doelgroep: Jonge, aanstaande moeders die bij aanvang niet langer dan 28 weken zwanger zijn en behoren tot een zogenaamde hoog-risicogroep.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Effectief volgens goede aanwijzingen.
• NIKA
  Aanpak en doel: Huisbezoekprogramma met video feedback om een gedesorganiseerde gehechtheidsrelatie tussen ouder en kind in hoog risico-gezinnen te voorkomen of verminderen.
  Doelgroep: Gezinnen waarbij sprake is (geweest) van mishandeling, verwaarlozing, huiselijk geweld en/of meervoudige risico’s in de opvoedingscontext en waarbij de opvoeder ‘verstorend opvoedgedrag’ laat zien t.o.v. het jonge kind (0-6 jaar).
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Goed onderbouwd.
• HouVast
  Aanpak en doel: Intensieve, gezinsgerichte vorm van ambulante hulp voor ouders met LVB om te stimuleren dat zij hun kinderen veilig en ‘goed genoeg’ opvoeden.
  Doelgroep: Ouders met een lichte verstandelijke beperking (LVB) die (dreigende) opvoed- en opgroeiproblemen hebben.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Goed onderbouwd.

Discussie

Preventieve programma’s bij gezinnen met een verhoogd risico op kindermishandeling hebben doorgaans een klein effect, vooral op de opvoedvaardigheden van de ouder en het probleemgedrag van de jeugdige. Dat is ook de bevinding van het consortium Kindermishandeling, die in een meta-analyse meer dan honderd (internationale) studies naar de effectiviteit van preventieve interventies onderzocht heeft.

Uit deze meta-analyse blijken interventies vooral effect te sorteren als zij:

• het competentiegevoel van de ouders vergroten;
• de verwachtingen van ouders over de opvoeding bijstellen;
• de opvoedvaardigheden van de ouders vergroten;
• GGZ-problematiek bij de ouders aanpakken;
• vaardigheden bij de jeugdige versterken;
• persoonlijke vaardigheden van de ouders verbeteren.

Preventieve Interventies blijken gemiddeld genomen een lager effect te sorteren als zij:

• ouders stimuleren om gebruik te maken van lokale voorzieningen;
• ouderlijke kennis over de ontwikkeling van kinderen vergroten.

Volgens de onderzoekers is slechts 20 procent van de onderzochte preventieve interventies gericht op het vergroten van het competentiegevoel bij ouders (wat bijdraagt aan de effectiviteit), terwijl veel interventies vooral informatie overdragen om de kennis bij ouders te vergroten – wat juist contraproductief blijkt.

De onderzoekers hebben ook meer specifiek naar de inhoud van de interventie gekeken.

Preventieve interventies sorteren effect als zij:

• ouders via ‘modeling’ (voordoen) en rollenspel positieve en effectieve opvoedvaardigheden aanleren, waaronder disciplineren en het bevorderen van gewenst gedrag van hun kind;
• huiswerk geven: het thuis oefenen van geleerde (opvoed)vaardigheden;
• vaardigheden van de jeugdige verbeteren, zoals weerbaarheid en sociaal-emotionele vaardigheden;
• een steunend sociaal netwerk van het gezin creëren, uitbreiden en activeren;
• GGZ-problematiek en praktische problemen aanpakken, waaronder huisvesting, financiën, werk en inkomen.

In aanvulling op deze meta-analyse zijn er nog twee aandachtspunten:

• Er zijn nauwelijks preventieve programma’s die zich specifiek richten op vaders. Aan algemene preventieprogramma’s nemen vrijwel uitsluitend moeders deel, dus het bereiken van vaders is nog een punt van zorg.
• Speciale aandacht is nodig voor ouders en/of jeugdigen met een LVB. Een licht verstandelijke beperking uit zich in een IQ-score tussen de 50 en 70, maar ook mensen met een IQ-score tussen de 70 en 85 met (ernstige) bijkomende problematiek kunnen tot deze groep gerekend worden. LVB-problematiek bij de ouder maakt gezinnen extra kwetsbaar voor mishandeling en/of verwaarlozing. In het algemeen geldt dat de reguliere programma’s ook inzetbaar zijn bij ouders en jeugdigen met een LVB, mits de professional voldoende vaardig is om de communicatie goed af te stemmen op de ouder en/of jeugdige, veel structuur en herhaling weet aan te brengen en geduld heeft. Met andere woorden: reguliere interventies kunnen goed ingezet worden bij een LVB-doelgroep, maar het is niet aangetoond dat de interventies dan even effectief zijn. Het werken met deze doelgroep vraagt soms ook een andere aanpak dan de interventie beschrijft – zie ook de publicatie van Zoon en Van Rooijen (2018) met aandachtspunten voor professionals hoe om te gaan met LVB-problematiek bij jeugdigen. Er is één interventie (HouVast) beschikbaar voor ouders met een LVB, maar deze interventie is nog niet op effectiviteit onderzocht.

Interventies om kindermishandeling te stoppen en veiligheid te bevorderen

In overzicht 2 wordt een overzicht gegeven van beschikbare interventies die ingezet kunnen worden om kindermishandeling te stoppen en/of een veilige opvoedsituatie te creëren door onveilig gedrag van ouders om te buigen ter voorkoming van een maatregel. Het gaat doorgaans om gezinnen waarin al sprake is (geweest) van kindermishandeling of onveiligheid. De programma’s worden in de regel aanvullend op een kinderbeschermingsmaatregel aangeboden, of beogen expliciet een uithuisplaatsing te voorkomen. Door middel van intensieve hulp in de thuissituatie worden de vaardigheden van de gezinsleden verbeterd zodat een veilige gezinssituatie tot stand komt. In bijna alle programma’s wordt het netwerk van het gezin geactiveerd.

Slechts één interventie van de gezinsgerichte programma’s blijkt effectief: Families First. Dit is een intensieve crisishulp aan gezinnen met als doel om het gezin bij elkaar te houden en uithuisplaatsing van één of meer jeugdigen te voorkomen. De hulp van Families First duurt vier tot zes weken, waarbij een gezinsmedewerker bijna dagelijks in het gezin komt. De geboden hulp sluit zoveel mogelijk aan bij de behoeften van het gezin en is gericht op het vergroten van de competentie van de gezinsleden. Uit onderzoek blijkt dat in gezinnen waar de interventie werd ingezet een meerderheid van de jeugdigen nog thuis woont, ook na een follow-up van de interventie. Er zijn positieve effecten gemeten op het functioneren van de jeugdigen in het gezin en op de ervaren opvoedingsbelasting bij de ouders.

Veelbelovend is verder de behandeling Multisysteem Therapie-Child Abuse and Neglect (MST-CAN). Dit is een aangepaste variant van het behandelprogramma Multi Systeem Therapie (MST). MST-CAN is een intensieve vorm van behandeling voor gezinnen met jeugdigen van zes tot zeventien jaar, waarin sprake is van kindermishandeling. MST-CAN is erop gericht uithuisplaatsing vanwege kindermishandeling te voorkomen. In een meta-analyse  werd MST-CAN als een effectieve interventie aangewezen om kindermishandeling te voorkomen.

Hoewel Ambulante Spoedhulp niet erkend is in de DEJ, laat onderzoek zien dat de interventie weliswaar geen uithuisplaatsing kan voorkomen, maar wel leidt tot een verbetering van het gezinsfunctioneren.

Overzicht 2

Interventies om kindermishandeling te stoppen en veiligheid te bevorderen:

• Families First
  Aanpak en doel: Intensief huisbezoek programma om een crisis in het gezin op te lossen, de veiligheid in het gezin te vergroten, teneinde een uithuisplaatsing van een of meer van de kinderen te voorkomen.
  Doelgroep: Gezinnen in een acute crisissituatie die dusdanig ernstig is dat de uithuisplaatsing van een of meer kinderen in het gezin dreigt.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Effectief volgens eerste aanwijzingen.
• Intensieve Ambulante Gezinsbehandeling (IAG)
  Aanpak en doel: Intensieve begeleiding aan gezinnen om het gezinsklimaat verbeteren zodat de jeugdige veilig kan opgroeien en zich kan ontwikkelen. Gezinsleden meer vaardigheden aanleren om gebruik te maken van hun sociale netwerk.
  Doelgroep: Gezinnen met jeugdigen (0- 23 jaar) waarbij gezins- en opvoedingsproblematiek aan de orde is en daarnaast ernstige problemen in het maatschappelijk functioneren van het gezin.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Effectief volgens goede aanwijzingen.
• Relationele Gezinstherapie (voorheen Functional Family Therapy -FFT)
  Aanpak en doel: Kortdurende gezinsbehandeling, van gezinnen met 11-18 jarigen, met als doel het functioneren van de jongere en het gezin verbeteren en de kans op herhaling van crimineel gedrag verkleinen.
  Doelgroep: Jongeren van 11 tot 18 jaar met gedragsproblemen (waaronder crimineel gedrag) en hun gezinnen.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Goed onderbouwd.
• Signs of Safety
  Aanpak en doel: Methode voor de aanpak en bejegening van gezinsleden van gezinnen waar mishandeling aan de orde is. Doel is een samenwerkingsrelatie opbouwen met gezinnen waarin (mogelijk) sprake is van kindermishandeling; en het creëren van veiligheid voor de jeugdige met inzet van het eigen sociale netwerk.
  Doelgroep: Gezinnen met jeugdigen van alle leeftijden waarover zorgen me betrekking tot kindermishandeling bestaan.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Goed onderbouwd.
  Effectiviteit volgens het KJP: Werkzaamheid moet nog bewezen worden.
• Multisysteem Therapie-Child Abuse & Neglect (MST-CAN)
  Aanpak en doel: Aangepaste variant van het behandelprogramma Multi- Systeem Therapie met als doel om uithuisplaatsing voorkomen en kindermishandeling stoppen.
  Doelgroep: Gezinnen met jeugdigen (6-17 jaar) waarbij er binnen de laatste 180 dagen een melding van kindermishandeling was. Gezinnen die langdurige geschiedenis met jeugdhulp en jeugdbescherming hebben en onvoldoende resultaat en/of zeer complexe problematiek. Gezinnen met jeugdigen die op dit moment een groot risico lopen uit huis geplaatst te worden.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Niet opgenomen in de databank.
  Effectiviteit volgens het KJP: Beschreven als ‘evidence based programma’.
• Veilig, Sterk & Verder (VSV)
  Aanpak en doel: Behandelmethode voor gezinnen waarin geweld aan de orde is. Er is een dader module en een trauma module (voor de kinderen en de niet beschermende ouder). De methode beoogt de veiligheid in het gezin te herstellen zodat de jeugdige zich weer veilig kan voelen in de relatie met zijn ouders. Daarnaast beoogt het programma psychopathologie (ten gevolge van het geweld) te laten afnemen.
  Doelgroep: Gezinnen waarin jeugdigen van 0 tot 18 jaar stelselmatig of levensbedreigend fysiek mishandeld worden, of getuige zijn van geweld tussen ouders.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Niet opgenomen in de databank.
  Effectiviteit volgens het KJP: Werkzaamheid moet nog bewezen worden.
• Werkwijzen zoals Verve, SAVE werkwijze, Methode Integrale jeugdbescherming in Rotterdam, Generiek gezinsgericht werken, Beter Beschermd
  Aanpak en doel: Een brede benadering van de gezinnen om een ondertoezichtstelling in een gezin op te heffen en de veiligheid in het gezin te herstellen. In deze benaderingen staat de attitude van de professional centraal staat en er kunnen ook andere interventies ingezet worden.
  Doelgroep: Gezinnen waarin sprake is van mishandeling, of geweld tussen ouders en ondertoezichtstelling.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Niet opgenomen in de databank.
  Effectiviteit volgens het KJP: Niet vermeld door KJP.
• Ambulante Spoedhulp
  Aanpak en doel: Korte, intensieve hulp bij crisis in gezinnen. De professional ordent de problematiek, ziet toe op veiligheid, helpt het netwerk te activeren, en vergroot de probleemoplossingsvaardigheden van de gezinsleden. Met het gezin stelt hij ten slotte doelstellingen voor vervolghulp vast en begeleidt hij de verwijzing, teneinde uithuisplaatsing te voorkomen.
  Doelgroep: Gezinnen met jeugdigen van 0 tot 18 jaar waarin sprake is van spoedeisende problematiek of een crisissituatie.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Niet erkend.
  Effectiviteit volgens het KJP: Niet vermeld door KJP.

Naast specifieke interventies zijn er ook meer algemene werkwijzen zoals Veilig, Sterk & Verder (VSV), en Signs of Safety, die in aanpak afwijken van de ‘traditionele’ programma’s. Het gaat bij deze werkwijzen namelijk niet zozeer om een enkele interventie, maar om een brede benadering van de gezinnen waarbij vooral de attitude van de professional centraal staat en ook andere interventies ingezet kunnen worden. Het gaat om de volgende benaderingen:

• Signs of Safety is een benadering waarbij de professional vanuit partnerschap samenwerkt met ouders aan de veiligheid van jeugdigen. Daarbij worden er wel duidelijk bodemeisen gesteld ten aanzien van de veiligheid voor alle gezinsleden. Uitgangspunt van Signs of Safety is dat ieder gezin, ook als er sprake is van kindermishandeling of -verwaarlozing, beschikt over positieve eigenschappen en een sociaal netwerk, hoe beperkt Ouders en jeugdigen worden actief betrokken bij het zoeken naar praktische oplossingen voor de problemen in het gezin. Zij blijven zelf verantwoordelijk. Dit zorgt voor een beter draagvlak bij ouders. Ook kunnen soms onconventionelere oplossingen worden gevonden dan die welke de professional aandraagt. Een studie naar de effectiviteit van Signs of Safety waarbij de aanpak werd vergeleken met de reguliere werkwijze in de jeugdbeschermingkon de meerwaarde van Signs of Safety echter niet aantonen op het niveau van het opvoedgedrag, betrokkenheid van ouders bij de hulpverlening en het aantal uithuisplaatsingen;
• Veilig, Sterk & Verder is een behandelprogramma voor gezinnen waarin sprake is van stelselmatige of levensbedreigende mishandeling, of geweld tussen ouders. Traumabehandeling, daderbehandeling en interventies gericht op veiligheid vormen bouwstenen van het programma en worden geïntegreerd aangeboden. Het programma wordt momenteel onderzocht;
• De vroegere Deltamethode is regionaal doorontwikkeld door Van Montfoort in samenwerking met gecertificeerde instellingen naar regionaal toegepaste, integrale werkwijzen om een ondertoezichtstelling in een gezin op te heffen en de veiligheid in het gezin te herstellen. Het gaat om werkwijzen zoals Verve in Overijssel, de SAVE-werkwijze in de provincie Utrecht, de Methode Integrale jeugdbescherming in Rotterdam, de Nieuwe jeugdbescherming in Gelderland, Generiek gezinsgericht werken en Beter Beschermd. De werkwijzen zijn nog niet onderzocht op effectiviteit.

Verder kan een familienetwerkberaad, zoals een Eigen Kracht-conferentie (EK-C) als besluitvormingsmodel ingezet worden, gezinnen hebben er volgens de Jeugdwet (2015) recht op om (eerst) een familienetwerkberaad te houden. In een Eigen Kracht-conferentie nemen gezinnen zelf de verantwoordelijkheid om problemen op te lossen met hulp van hun sociale netwerk. In de praktijk blijkt de Eigen Kracht-conferentie regelmatig ingezet te worden in situaties waarin een kinderbeschermingsmaatregel dreigt of zelfs van kracht is. Een Eigen Krachtconferentie lijkt een geschikt middel te zijn om hulp op gang te brengen samen met het netwerk, ook wanneer de rechter een ondertoezichtstelling heeft uitgesproken over een of meerdere kinderen in een gezin.

De studie van Dijkstra et al. (2016) laat echter zien dat Eigen Kracht-conferenties niet effectiever zijn dan de reguliere werkwijze bij het verbeteren van de kindveiligheid en het vergroten van de ervaren sociale steun. Het consortium Kindermishandeling noemt het familienetwerkberaad (zoals Eigen Kracht conferenties) als methodiek het minst effectief, in gezinnen waar al sprake is van kindermishandeling. Zie voor meer informatie de NJi-publicatie ‘Wat werkt bij het versterken van het sociale netwerk van gezinnen?’.

Discussie

Intensieve gezinsgerichte programma’s zoals Families First (effectief) en MST-CAN (veelbelovend) blijken tot een verbetering te leiden in het gedrag van jeugdigen en de opvoedingsvaardigheden van ouders. Bij afsluiting van de hulp heeft het merendeel van de gezinnen echter nog steeds aanzienlijke problemen. Of de intensieve pedagogische thuishulp ook daadwerkelijk leidt tot een afname van het aantal meldingen van kindermishandeling, is niet onderzocht.

Uit internationale studies blijkt dat intensieve thuishulpprogramma’s in crisissituaties wél een afname van kindermishandeling tot gevolg hebben. Een belangrijke kanttekening hierbij is dat intensieve thuishulpprogramma’s vooral effectief zijn in gezinnen waarin fysieke mishandeling aan de orde is. Bij langdurige verwaarlozing zijn intensieve thuishulpprogramma’s minder effectief, terwijl de hulp wel effectief kan zijn in gezinnen waarbij de verwaarlozing nog maar kortgeleden begon.

Benaderingen zoals Veilig, Sterk & Verder, de SAVE-werkwijze, Methode Integrale jeugdbescherming in Rotterdam, de Nieuwe jeugdbescherming, Generiek gezinsgericht werken, Beter Beschermd en Signs of Safety worden veel toegepast in de praktijk. Anders dan bij intensieve thuisbegeleiding wordt hier nadrukkelijk ingezet op het versterken van de positieve krachten en het sociale netwerk van gezinnen. De effectiviteit van deze werkwijzen is nog niet onderzocht, maar naar verwachting hebben dergelijke methodieken een gunstig effect op de veiligheid van de jeugdige omdat ouders zich mogelijk meer gerespecteerd en empowered voelen. De effectiviteit van Signs of Safety is wel onderzocht, maar is nog niet bewezen.

Interventies gericht op herstel en behandeling van de gevolgen van kindermishandeling

In overzicht 3 wordt een overzicht gegeven van interventies die gericht zijn op de (therapeutische) behandeling van jeugdigen om de negatieve gevolgen van kindermishandeling zo veel mogelijk terug te dringen. Ook interventies voor jeugdigen die getuige zijn geweest van huiselijk geweld worden in dit overzicht opgenomen.

Het niveau van bewijs voor deze interventies is (afgaand op Nederlands onderzoek) aan de lage kant. Twee behandelingen (Traumagerichte Cognitieve Gedragstherapie (TF-CGT) en EMDR) worden als effectieve methoden voor de behandeling van posttraumatische stress die zich kan voordoen bij verschillende typen kindermishandeling. De effectiviteit van de Nederlandse Horizonmethodiek (een vorm van traumagerichte cognitieve gedragstherapie) is in de Databank Effectieve Jeugdinterventies opgenomen als goed onderbouwd. De Horizonmethodiek blijkt (seksuele) gedragsproblemen, angst, depressie, posttraumatische stress en dissociatieve problemen te verminderen. Zes maanden na de behandeling blijken gedragsproblemen nog verder afgenomen te zijn.

De gevolgen van blootstelling aan partnergeweld tussen de ouders, zijn schadelijk en vergelijkbaar met de gevolgen die jeugdigen ondervinden wanneer zij zelf mishandeld worden. Niet alleen de jeugdige heeft hulp nodig, maar ook de ouders hebben dat. Tierolf et al. (2014) adviseren voor duurzaam herstel in deze gezinnen een ‘gelaagde’ aanpak, bestaande uit:

• bescherming en stoppen van het geweld;
• aanpak van risicofactoren die het geweld in stand houden;
• praktische hulp bij de consequenties van relationeel geweld (huisvesting, financiën);
• behandeling van de problematiek van alle gezinsleden;
• pedagogische hulp voor een veilige opvoeding.

Hulp aan gezinnen waarin partnergeweld speelt, is in eerste instantie gericht op het creëren van veiligheid. Het stoppen van het geweld vermindert traumaklachten bij jeugdigen en vergroot hun gevoel van veiligheid. Behalve dat ouders hulp wordt geboden is het belangrijk dat zij zich bewust worden van de gevolgen van partnergeweld op hun kind(eren), en dat zij leren het geweld met hen bespreekbaar te maken. Een belangrijk deel van deze jeugdigen heeft tevens gespecialiseerde traumabehandeling nodig. Daarnaast zijn er laagdrempelige programma’s voor jeugdigen die getuige zijn geweest van partnergeweld.

Overzicht 3

Interventies gericht op herstel en behandeling:

• Traumagerichte Cognitieve Gedragstherapie (TF-CGT)
  Aanpak en doel:  Individuele behandeling voor jeugdigen en hun ouders. De behandeling omvat 12 tot 16 sessies met als doel traumatische ervaringen door eerdere mishandeling te verminderen. De ouders worden intensief bij de behandeling betrokken.
  Doelgroep: Jeugdigen (en hun ouders) van 3 tot 18 jaar bij wie sprake is van ernstige trauma-gerelateerde symptomen, (complexe) posttraumatische stress-stoornis (PTSS), angst, depressie en gedrags-problemen als gevolg van seksueel misbruik of getuige zijn geweest van geweld tussen ouders.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: In voorbereiding.
  Effectiviteit volgens het KJP: Werkzaamheid is aangetoond.
• Horizonmethodiek (versie seksueel misbruik en trauma)
  Aanpak en doel: groepsbehandeling met twee versies: 1. voor jeugdigen die getuige zijn geweest van geweld in het gezin; 2. voor jeugdigen die seksueel misbruik hebben meegemaakt binnen of buiten hun gezin. Doel is de negatieve gevolgen van het misbruik voor het (sociale) functioneren van de jeugdige te herstellen. Ouders leren hun kind optimaal steun te bieden.
  Doelgroep: Voor jeugdigen in de leeftijd van 4 tot 12 jaar.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Goed onderbouwd.
  Effectiviteit volgens het KJP: Werkzaamheid moet nog bewezen worden.
• EMDR
  Aanpak en doel: Behandeling voor jeugdigen (en volwassenen) die lijden aan trauma-gerelateerde stoornissen met als doel het verwerken van herinneringen aan identificeerbare ingrijpende ervaringen die de jeugdige hebben getraumatiseerd. Bij de therapie voor jeugdigen worden altijd de ouders of verzorgers intensief bij de behandeling betrokken (www.emdr.nl) tenzij er gegronde redenen zijn om daar van af te wijken.
  Doelgroep: Voor jeugdigen en volwassenen die lijden aan trauma-gerelateerde stoornissen, waaronder PTSS.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Erkenning verlopen, ontwikkelaar is voornemens opnieuw in te dienen.
  Effectiviteit volgens het KJP: Werkzaamheid (in Nederland) moet nog bewezen worden.
• Asja
  Aanpak en doel: Een gestructureerd programma voor meisjes in de prostitutie. Het programma is erop gericht de meisjes afstand te laten nemen van dat verleden en een nieuw begin te maken om te zorgen dat het meisje veilig en beschermd is tegen het loverboy-circuit; dat ze leeftijdsadequaat functioneert en zich fysiek, sociaal-emotioneel, psychisch, cognitief en seksueel goed ontwikkelt.
  Doelgroep: Meisjes van 12 tot 23 jaar die via loverboys in de prostitutie terecht zijn gekomen of die het risico lopen daarin te belanden.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Goed onderbouwd.
• En nu ik!
  Aanpak en doel: Groepsprogramma voor jeugdigen die huiselijk geweld hebben meegemaakt het voorkomen en/of verminderen van posttraumatische stress symptomen en internaliserend en externaliserend probleemgedrag bij kinderen (7 t/m 11 jaar) die gewelddadige ruzies tussen hun ouders/opvoeders hebben meegemaakt.
  Doelgroep: Kinderen van 7 t/m 11 jaar en hun verzorgende ouders die te maken hebben gehad met gewelddadige ruzies en geweld tussen de ouders/verzorgers van het kind. Kinderen kunnen ook deelnemen wanneer zij (nog) geen problemen vertonen.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Goed onderbouwd
• Heibel Thuis
  Aanpak en doel: Groepsprogramma voor jongeren die huiselijk geweld hebben meegemaakt, en hun ouders. Doel is het verminderen van de gevolgen van huiselijk geweld bij de jongere door het voorkomen en/of verminderen van de ontwikkeling van sociale, internaliserende en/of externaliserende gedragsproblematiek bij de jongere.
  Doelgroep: Jongeren tussen 12-16 jaar die getuige zijn geweest van geweld tussen hun ouders en zich in een (redelijk) stabiele thuissituatie bevinden. De jongeren vertonen (voortekenen/signalen van) gedrags- en/of emotionele problematiek gerelateerd aan het huiselijk geweld. De intermediaire doelgroep bestaat uit de ouders/verzorgers van de jongere.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Goed onderbouwd.
• Tijd voor Toontje
  Aanpak en doel: Groepsprogramma voor jonge kinderen en hun moeders in de (vrouwen)opvang. Het betreft een doorlopend groepsaanbod, dat op een vast moment in de week plaatsvindt, met als doel de gevolgen van huiselijk geweld bij kinderen te voorkomen en/of verminderen en ruimte/voorwaarden te creëren voor stabiele hechting tussen kinderen en moeders.
  Doelgroep: Kinderen van 0 tot 10 jaar en hun ouders, die in een (vrouwen)opvang verblijven en getuige dan wel slachtoffer zijn (geweest) van huiselijk geweld in het gezin.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Goed onderbouwd.
• Storm en Spetters
  Aanpak en doel: Groepsbijeenkomsten voor kinderen en ouders met als doel het herstellen van vertrouwen en negatieve gevolgen door seksueel misbruik.
  Doelgroep: Jeugdigen in de leeftijd van 4 tot 7 jaar die te maken hebben gehad met geweld in huis; hun verzorgende ouder.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Goed onderbouwd.
• Blijf van mijn mama af!
  Aanpak en doel: Ouder-kindpsychotherapie voor jonge kinderen die getuige of slachtoffer zijn (geweest) van huiselijk geweld. Doel is de emotionele en fysieke veiligheid van het kind te herstellen in geval van huiselijk geweld.
  Doelgroep: Kinderen (0-5 jaar) en hun ouders die te maken hebben met huiselijk geweld.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Niet opgenomen.
  Effectiviteit volgens het KJP: Werkzaamheid moet nog onderzocht worden.
• Piep zei de muis en Billie Boem
  Aanpak en doel: Groepsbijeenkomsten voor kinderen die thuis veel meemaken op het gebied van stress en spanningen. Doel is het voorkomen van ernstige psychische problemen bij kinderen.
  Doelgroep: Kinderen (4-8 jaar; resp. 8-12 jaar) die opgroeien in een gezin met lage SES en ten minste één ouder psychische problemen en/of verslavingsproblemen.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: In opnameprocedure voor de databank, veel gebruikt in de praktijk.
• Let op de kleintjes
  Aanpak en doel: Groepsbijeenkomsten waarin kinderen wordt geleerd hoe zij hun emoties kunnen uiten en hoe daar goed mee om kunnen gaan. Naast de bijeenkomsten voor kinderen zijn er parallel bijeenkomsten voor de (verzorgende) ouders. Meer specifieke doelen zijn: zorgen dat de jeugdige zijn ervaringen kan verwerken; zorgen dat de gevolgen van die ervaringen verminderen en de jeugdige zich meer beschermd gaat voelen; moeder ondersteunen in haar ouderrol.
  Doelgroep: Jeugdigen van 6 tot 12 jaar die getuige zijn (geweest) van geweld in huis; en hun moeders.
  Effectiviteit volgens de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Niet opgenomen in de databank.
  Effectiviteit volgens het KJP: Niet vermeld door KJP.
  Basis voor veel psycho-educatieve programma’s die zich richten op jonge kinderen die te maken hebben met geweld.

Conclusie en discussie

In dit hoofdstuk hebben we een overzicht gegeven van drie groepen interventies:

• preventieve interventies voor gezinnen met een verhoogd risico op kindermishandeling;
• interventies om kindermishandeling te stoppen en de veiligheid te bevorderen in gezinnen met (signalen van) kindermishandeling (inclusief het getuige zijn (geweest) van geweld in het gezin), of in gezinnen waarvoor een kinderbeschermingsmaatregel geldt;
• interventies die gericht zijn op behandeling en herstel van de gevolgen van kindermishandeling.

 Samengevat

Preventieve interventies:

• Vijf interventies zijn effectief (klein effect) in het verbeteren van het opvoedgedrag en het verminderen van gedragsproblemen bij de jeugdige: VIPP-SD, Incredible Years, PCIT, PMTO en Triple P Niveau 4 en 5. Het is niet vastgesteld of al deze programma’s ook daadwerkelijk kindermishandeling voorkomen.
• Effectieve interventies richten zich met name op het vergroten van het competentiegevoel bij ouders, het bijsturen van verwachtingen bij ouders over de opvoeding, het vergroten van hun opvoedvaardigheden, en het aanpakken van GGZ-problematiek bij ouders.
• Ouders stimuleren om lokale voorzieningen te gebruiken en het inzetten op het vergroten van kennis bij ouders over de ontwikkeling van kinderen werken contra-productief. Het is echter nog niet helemaal duidelijk hoe deze bevindingen geïnterpreteerd moeten worden.

Interventies om kindermishandeling te stoppen en veiligheid te bevorderen:

• Intensieve gezinsgerichte programma’s blijken tot een verbetering te leiden in het gedrag van jeugdigen en de opvoedingsvaardigheden van ouders.
• Slechts één behandeling (Families First) is effectief gebleken in het herstellen van de veiligheid in gezinnen. MST-CAN (een aangepaste versie van Multisysteem therapie) is veelbelovend.
• Benaderingen zoals Veilig, Sterk & Verder, Signs of SafetyTMzijn nog niet effectief gebleken.

Interventies gericht zijn op herstel en behandeling:

• Traumagerichte Cognitieve Gedragstherapie (TF-CGT) en EMDR worden internationaal gezien als effectieve methoden voor de behandeling van posttraumatische stress die zich kan voordoen bij verschillende typen kindermishandeling. In Nederland moet de effectiviteit nog verder onderzocht worden. TF-CGT is in voorbereiding voor opname in de DEJ, de erkenning van EMDR is verlopen. TF- CGT wordt door het KJP als effectief beoordeeld.
• De Nederlandse Horizonmethodiek (een vorm van traumagerichte cognitieve gedragstherapie bij seksueel misbruik en trauma) is theoretisch goed onderbouwd voor de behandeling van seksueel misbruikte jeugdigen.
• Herstelgerichte interventies hebben meer kans van slagen wanneer de hulp zich richt op meerdere domeinen en betrokkenen (jeugdige, ouders, het gezin), ‘abuse-specifiek’ is, een cognitief-gedragsmatig uitgangspunt heeft, in samenhang en op maat aangeboden wordt. gericht is op het gehele gezin, substantiële duur en intensiteit heeft, uitgaat van de kracht van het gezin, en als de ouders achter de behandeling staan, de problemen van hun kind serieus nemen en erkennen wat er gebeurd is
• Bij herstel en behandeling heeft een systeemgerichte benadering de voorkeur.
• Doorgaans is psychotherapie nodig voor jeugdigen om hun trauma te kunnen verwerken.