Dyslexie

Behandeling en ondersteuning

Werkzame elementen in de behandeling van dyslexie

1. Leesproblemen

Zoals aangegeven in Hoofdstuk 1, bestaat er een vrij brede wetenschappelijke consensus over het feit dat dyslexie primair een stoornis is in specifieke aspecten van de taalverwerking. Hierbij wordt aangenomen dat tekorten in de fonologische verwerking, en specifiek in het fonemisch bewustzijn, de belangrijkste oorzaak vormen voor de lees- en/of spellingproblemen van mensen met dyslexie. Kortgezegd houdt dit in dat personen met dyslexie een verminderd inzicht hebben in de klankstructuur van woorden, en daardoor moeite hebben met het vormen van verbindingen tussen de geschreven en gesproken vorm van woorden en woorddelen. Dientengevolge zijn de meeste, en meest effectieve, dyslexiebehandelingen gericht op het versterken van fonologische kennis en vaardigheden. De verschillende elementen van een dyslexiebehandeling waarvoor in de (inter)nationale literatuur overtuigende evidentie is gevonden worden beschreven.

Training van de fonologische vaardigheden

Bij de meeste jeugdigen met dyslexie liggen tekorten in de fonologische vaardigheden ten grondslag aan hun lees- en/of spellingproblemen (zie Hoofdstuk 1). Zij ervaren problemen met het alfabetisch principe. Dat wil zeggen dat zij moeizaam inzicht verwerven in de systematiek van de relaties tussen grafemen en fonemen, oftewel tussen de geschreven vorm en de klankvorm van woorden/ woorddelen. Dit inzicht is van belang omdat in het Nederlands, evenals in andere talen met een alfabetisch schrijfsysteem, het foneem het kleinste niveau is waarop gesproken taal wordt weergegeven in geschreven taal. Dat wil zeggen dat er voor elke klank met betekenis onderscheidende functie een letter of lettercluster is om in schrift uit te drukken. Fonologische vaardigheden zijn dus nodig om te begrijpen dat letters een weergave vormen van de klanken in woorden, en daarmee om gesproken taal om te zetten in tekst (schrijven) en tekst om te zetten in spraak (lezen).

Training van de fonologische vaardigheden bestaat over het algemeen uit het trainen van twee vaardigheden: letterkennis en fonologisch bewustzijn. Met letterkennis wordt bedoeld het vermogen om grafemen te herkennen en te benoemen. Fonologisch bewustzijn beschrijft het inzicht dat woorden bestaan uit losse klanken, en dat deze klanken kunnen worden samengevoegd om woorden te vormen (bijvoorbeeld boek bestaat uit de klanken b-oe-k).

Een dergelijke training bestaat uit het aanleren van de klanknamen en bijbehorende letter(s), en uit oefeningen met het leggen van relaties tussen letters en klanken. Hiertoe behoren het verklanken van geschreven woorden, het ontleden van een geschreven woord in losse klanken (analyse of ‘hakken’) en het samenvoegen van losse klanken tot een geschreven woord (synthese of ‘plakken’). Uit een internationale meta-analyse naar de effectiviteit van interventies voor jeugdigen met dyslexie, bleek training van de fonologische vaardigheden de meest effectieve interventie, en zelfs de enige interventie waarvan de effectiviteit kon worden aangetoond. Deze bevinding kwam overeen met de bevinding van een eerdere internationale meta-analyse omtrent adequate leesinstructie. Daaruit bleek hoe belangrijk het is om de letter-klankkoppelingen expliciet en op een systematische manier aan te bieden. Bijvoorbeeld door te starten met een beperkt aantal klank-tekenkoppelingen en deze eerst te herhalen alvorens nieuwe klanken toe te voegen, door alle klank-tekenkoppelingen via een vergelijkbare procedure aan te leren, en door de moeilijkheid van oefeningen stap voor stap op te bouwen. Goetry, Nossent en Van Hecke concluderen op basis van een uitgebreid literatuuroverzicht dat de meest effectieve aanpak bestaat uit het systematisch aanleren van de klank-tekenkoppelingen en decodeervaardigheid, en de toepassing van deze vaardigheden in lees- en spellingoefeningen.

Sommige trainingen maken gebruik van symbolen om de relaties tussen grafemen en de fonologische categorieën waartoe zij behoren te verduidelijken. Hierbij worden verschillende klanktypen (i.e. lange klanken, korte klanken, medeklinkers) weergegeven met bijvoorbeeld kleuren of betekenisloze figuren. Dergelijke trainingen tonen een positief effect op het leesniveau van jeugdigen met dyslexie. Ook lijkt het gebruik van tastbaar materiaal om letters weer te geven, zoals plastic letters, de effectiviteit te vergroten.

Omtrent het trainen van het fonologisch bewustzijn bestaat de vraag of dit het best gebeurt op woordniveau of op het niveau van woorddelen. Bij een training op het niveau van woorddelen leren kinderen om woorden op te splitsen in bijvoorbeeld syllaben (ta-fel), fonemen (s-t-oe-l) of morfologische eenheden (hand/doek).

Goetry et al. stellen op basis van hun literatuuroverzicht dat training op het niveau van woorddelen effectiever is dan training op het niveau van volledige woorden. Daarbij maakt het geen verschil of deze woorddelen bestaan uit losse fonemen, foneemclusters of syllaben (klankgroepen). Uit de praktijk blijkt dat er binnen een dyslexiebehandeling belang aan wordt gehecht om niet alleen woorddelen, maar ook volledige woorden, te oefenen aangezien de jeugdigen in het dagelijks leven volledige woorden zullen lezen en ze op deze manier woordspecifieke kennis opbouwen.

Training van het foneembewustzijn

Foneembewustzijnstrainingen richten zich op het versterken van het inzicht in de klankstructuur van woorden. In tegenstelling tot de trainingen gericht op het alfabetisch principe zijn deze trainingen puur fonemisch. Er wordt uitsluitend gebruik gemaakt van mondelinge taal, en niet van geschreven taal. Er wordt dus gesproken en geluisterd, maar niet gelezen en geschreven. Binnen deze trainingen horen activiteiten gericht op het herkennen en manipuleren van fonemen in auditieve woorden, zoals het benoemen van een specifieke klank in een woord, het tellen van klanken, en het toevoegen, weglaten of verwisselen van klanken in woorden.

De meta-analyse van Galuschka et al. toont dat het trainen van het foneembewustzijn de leesprestaties van kinderen met dyslexie niet noemenswaardig verbetert. Dit sluit aan bij eerdere bevindingen dat het trainen van het foneembewustzijn met name effectief is wanneer dit niet als opzichzelfstaande training wordt aangeboden, maar wordt gecombineerd met het aanleren van de letter-klankkoppelingen. Wel vormt voldoende foneembewustzijn een voorwaarde voor het kunnen aanleren van klank-tekenkoppelingen en andere fonologische vaardigheden waarbij letters en klanken gecombineerd worden. Aangezien er bij personen met dyslexie vaak sprake is van deficiënties in het foneembewustzijn, is het aannemelijk dat foneembewustzijnstraining wel effectief kan zijn als onderdeel van een training van het alfabetisch principe. En inderdaad lijkt de combinatie van foneembewustzijnstraining en het aanleren van het alfabetisch principe optimaal in de behandeling van dyslexie. Opvallend is de meta-analyse van Suggate, welke wel positieve effecten aantoont van foneembewustzijnstraining zonder dat het wordt gecombineerd met het aanleren van het alfabetisch principe, met name op de lange termijn. Maar zolang onduidelijk is waarom dit resultaat afwijkt van eerdere bevindingen, is het raadzaam om foneembewustzijntraining slechts toe te passen in combinatie met een training van de klank-tekenkoppelingen.

Herhaald lezen

Problemen met de snelheid van het lezen worden beschouwd als het meest kenmerkende en meest hardnekkige probleem van jeugdigen met dyslexie. In de literatuur worden zowel de termen ‘leessnelheid’ als ‘leesvloeiendheid’ gebruikt. Hoewel in sommige (met name buitenlandse) wetenschappelijke onderzoeken uitsluitend de snelheid van het lezen wordt gemeten, wordt in het Nederlands onder zowel leessnelheid en leesvloeiendheid een combinatie van leessnelheid en accuratesse verstaan. Het gaat dus om de snelheid waarmee woorden of teksten nauwkeurig gelezen worden. In de praktijk worden beide termen nog wel eens door elkaar gebruikt. Wanneer het doel is ‘de leessnelheid te vergroten’, wordt over het algemeen bedoeld dat de jeugdige leert sneller te lezen zonder meer fouten te maken.

De meest gehanteerde methode voor het vergroten van de leesvloeiendheid is het herhaald lezen. Hierbij worden dezelfde woorden of wordt eenzelfde tekst herhaaldelijk gelezen. Er bestaan zowel varianten van deze training waarbij hardop wordt gelezen als varianten waarbij stil wordt gelezen. Ten aanzien van de effectiviteit van herhaald lezen worden wisselende resultaten vermeld.

De meta-analyse van Galuschka et al. vond geen positief effect van het herhaald hardop lezen van woorden. Andere studies vonden wel een positief effect. In die studies leek de interventie echter vooral effect te hebben op de leessnelheid van woorden die herhaaldelijk zijn gelezen. Dit effect lijkt niet te generaliseren naar andere woorden. Mogelijk worden jeugdigen door het herhaald lezen van woorden in staat gesteld om hun woordenschat te vergroten en de getrainde woorden te lezen via directe woordherkenning, waardoor het verklanken van deze woorden niet meer nodig is.

In een meta-analyse naar interventies bij jeugdigen met leesproblemen werd herhaald lezen onderzocht als onderdeel van programma’s met ook andere leesinterventietechnieken. Hierin werden eveneens positieve resultaten gevonden van het herhaald lezen van teksten. Op basis daarvan werd herhaald lezen genoemd als effectief element in het verhogen van de leesvloeiend­heid. Therrien voegt hieraan toe dat het voor het bewerkstelligen van transfereffecten van belang is dat de tekst hardop wordt voorgelezen, en dat het lezen wordt begeleid door een volwassene die leesfouten corrigeert. Op die manier kan herhaald tekstlezen leiden tot een algemene verbetering van de leesvloeiendheid. Verschillende studies bevestigen dat het hardop, en onder begeleiding, lezen van teksten een positief effect heeft op de leesvloeiendheid. Maar deze studies tonen dat het daarbij niet uitmaakt of eenzelfde tekst herhaald wordt gelezen of dat verschillende teksten (of een boek) worden gelezen.

Er bestaat enige evidentie dat het bevorderlijk werkt wanneer een tekst wordt voorgelezen door een volwassene (ofwel de begeleider of een geluidsopname) voordat een jeugdige de tekst zelf leest. Er is geen onderzoek gedaan naar het effect van herhaald lezen en verder lezen op tekstniveau bij jeugdigen met dyslexie. Dyslexiebehandelaars in de klinische praktijk merken dat het doorlezen in een boek of het lezen van verschillende teksten voor veel jeugdigen motiverender is dan het herhaaldelijk lezen van dezelfde tekst. Door het lezen van uiteenlopende teksten zouden jeugdigen ook met een breder scala aan woorden in aanraking kunnen komen. Tot dusverre is echter niet wetenschappelijk aangetoond dat ‘doorlezen’ in vergelijking met herhaald lezen het leesplezier en de woordenschat vergroot. Bovendien zijn er ook behandelaars die opmerken dat juist het herhaald lezen bijdraagt aan de prosodie en ook de motivatie, omdat de jeugdige bij het hardop herhaald lezen van teksten vooruitgang ervaart. Leesfouten worden zo veel mogelijk vermeden. Tijdens het lezen kan feedback ten aanzien van de nauwkeurigheid worden gegeven door fout gelezen woorden, of woorden waarbij de leerling langere tijd aarzelt, correct voor te zeggen. Bijvoorbeeld via de Wacht-Hint-Prijs methode. De jeugdige kan dit woord dan correct herhalen. Gezien de overwegend vergelijkbare effecten van herhaald lezen en doorlezen, lijkt het dan ook van belang om per jeugdige na te gaan welke manier van lezen het beste aansluit bij zijn voorkeuren. In de praktijk worden, ter bevordering van de motivatie, vaak verschillende vormen van begeleid hardop lezen afgewisseld.

Flitslezen

Een andere interventie gericht op het verhogen van de leesvloeiendheid is het zogenaamde ‘flitslezen’. Hierbij wordt een beperkte set (pseudo)woorden kort via kaartjes of een computerscherm gepresenteerd, en moet de jeugdige deze hardop voorlezen. De woorden worden overwegend herhaaldelijk aangeboden. Goetry et al. concluderen op basis van hun literatuuroverzicht dat de toevoeging van tijdsdruk aan het herhaald aanbieden van woorden of pseudowoorden een positief effect heeft op de leesvloeiendheid van jeugdigen met dyslexie.

Ook Blomert concludeert voorzichtig dat “Woordflitstechnieken in combinatie met herhaalde aanbieding mogelijk van nut zijn voor het positief beïnvloeden van de leessnelheid.”

2. Spellingproblemen

Er is aanzienlijk minder onderzoek gedaan naar de effectiviteit van spellingbehandeling dan naar de effectiviteit van leesbehandeling, en er is dus minder bekend over effectieve behandelelementen als het gaat om spelling. Hoewel lezen en spellen sterk gerelateerde vaardigheden zijn, leiden de interventies die leesprestaties verbeteren niet in dezelfde mate tot verbeterde spellingprestaties. Uit de meta-analyse van Galushka et al. blijkt wel enig positief effect van training van het alfabetisch principe op de spellingprestaties van kinderen en adolescenten met dyslexie. Ook andere studies tonen het belang van goede kennis van de klank-tekenkoppelingen voor het ontwikkelen van spellingvaardigheden. De effecten zijn echter overwegend klein. Goetry en collega’s concluderen op basis van een uitgebreid literatuuroverzicht dat de positieve effecten op de leesprestaties over het algemeen niet, of slechts beperkt, generaliseerbaar zijn naar de spellingprestaties, en dat expliciete instructie van de spellingregels onderdeel moet zijn van dyslexiebehandeling om de spellingvaardigheden te kunnen verbeteren. Andersom blijkt spellinginterventie overigens wel het lezen positief te kunnen beïnvloeden.

Een belangrijk element binnen spellingbehandeling lijkt het gebruik van directe instructie. Het gaat hierbij om directe instructie van de klank-tekenkoppelingen, van de spellingregels en van de spellingprincipes van de Nederlandse taal (i.e. het fonologische, morfologische, etymologische en syllabische principe). Een meta-analyse van Graham en Harris (2003) toont positieve effecten van een spellingbehandeling waarbij de nadruk ligt op zelfregulatie binnen de spellingvaardigheid, oftewel het zelfstandig selecteren en uitvoeren van spellingstrategieën en reflecteren op de effectiviteit hiervan. Andere studies ondersteunen de effectiviteit van training gericht op zelfcorrectie. Deze trainingen kunnen leiden tot een vergroot spellingbewustzijn, oftewel zicht op de eigen kennis en vaardigheden op het gebied van spelling. Braams concludeert op basis van uitgebreid literatuuronderzoek dat jeugdigen met dyslexie gebaat zijn bij actieve oefenvormen waarbij zij woorden zelfstandig moeten spellen, en niet slechts passief moeten overschrijven of herkennen. Dit activeert de eigen spellingkennis.

Samengevat blijkt een effectieve behandeling van de leesproblemen in elk geval te bestaan uit training gericht op het verbeteren van het alfabetisch principe. De effectiviteit van een dergelijke training is wetenschappelijk sterk onderbouwd. De effecten zijn over het algemeen wel groter als het gaat om leesnauwkeurigheid dan als het gaat om leesvloeiendheid. Aangezien de meeste jeugdigen met dyslexie (met name) ernstige problemen op het gebied van de leesvloeiendheid ervaren, wordt aangeraden om binnen de dyslexiebehandeling eveneens een interventie gericht op de leesvloeiendheid uit te voeren. De wetenschappelijke onderbouwing voor deze interventies is tot dusverre echter beperkt. Herhaald lezen van (pseudo)woorden of teksten, flitslezen, en begeleid hardop lezen van teksten zijn technieken die enigszins wetenschappelijk bewezen effectief zijn. Daarnaast kan training van het foneembewustzijn effectief zijn in de eerste fase van de behandeling, wanneer het foneembewustzijn onvoldoende ontwikkeld is. Voor de behandeling van de spellingproblemen is directe instructie van de klank-tekenkoppelingen en spellingregels van belang.

Hierbij kan het bevorderen van de zelfregulatie van de jeugdige tijdens het spellen de effectiviteit vergroten. Zowel voor de aanpak van de leesproblemen als voor die van de spellingproblemen is het van belang dat klank-tekenkoppelingen en decodeervaardigheid systematisch worden aangeleerd en worden toegepast in lees- en spellingoefeningen.

Deze conclusie komt in grote lijnen overeen met de conclusie van het onderzoek ter verantwoording van het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling. Daarin wordt training van de fonologische vaardigheden in combinatie met fonologisch-orthografische integratieprocessen als meest succesvolle element van dyslexiebehandeling. Aangeraden wordt deze training te combineren met andere effectieve elementen, te weten het systematisch combineren van gesproken en geschreven taal, het regelgestuurd leren van spellingregels op basis van fonologische en morfologische kenmerken, en het oefenen van de leessnelheid m.b.v. flitstechnieken gecombineerd met variaties in hardop lezen en herhaling van stimuli.

3. Effectieve algemene kenmerken van de behandeling van lees- en/of spellingproblemen

Zowel door de Stichting Dyslexie Nederland, Tijms et al. en Braams zijn lijsten opgesteld met verschillende algemene kenmerken die kunnen bijdragen aan de effectiviteit van dyslexiebehandeling. Deze kenmerken zijn bevorderlijk voor behandelsucces ongeacht de specifieke inhoud van de behandeling. Op basis van verschillende bronnen noemen zij:

  • het systematisch stellen van doelen door de behandelaar in samenspraak met de jeugdige (en in het geval van jeugdigen ook met de ouders/verzorgers en school);
  • een goede structurering van de interventie, met een planmatige en systematische opbouw, en een duidelijk begin- en eindpunt;
  • overgang naar een volgend onderwerp wanneer het vorige onderwerp beheerst wordt;
  • herhaling van eerder behandelde onderwerpen;
  • een gestandaardiseerd programma, met aandacht voor individuele verschillen;
  • expliciete directe instructie en effectieve feedback;
  • intensieve training onder individuele begeleiding, waarbij meerdere keren per week wordt geoefend;
  • een uitvoering van de interventie zoals beoogd (behandelintegriteit);
  • een aantoonbare professionaliteit van de behandelaar;
  • goede werkomstandigheden van de behandelaar, waaronder een rustige en structureel beschikbare werkplek, heldere werkafspraken en fijne werkrelaties.

Uit bovenstaande blijkt het belang van een gestructureerde, systematische en doelmatige opzet van de dyslexiebehandeling. Het gaat er daarbij om dat lees- en spellingvaardigheden stap-voor-stap worden aangeleerd, waarbij de moeilijkheidsgraad en complexiteit van de lees- en spellingsoefeningen toeneemt. Deze aanpak komt overeen met de principes van het directe instructiemodel. Singleton concludeert op basis van een uitgebreid literatuuronderzoek dat effectieve behandeling bestaat uit systematische, intensieve instructie en het gebruik van teksten die oplopen in moeilijkheid. Jeugdigen met dyslexie hebben nog meer dan hun leeftijdsgenoten zonder leesproblemen behoefte aan deze systematiek en structuur. Verschillende onderzoekers bevestigen dat effectieve dyslexiebehandeling intensief, systematisch en expliciet moet zijn. Stichting Dyslexie Nederland pleit dan ook voor protocollering van de dyslexiebehandeling, waarbij het protocol de te nemen beslissingen omschrijft en derhalve een leidraad biedt voor de behandeling zoals deze geldt voor alle jeugdigen.

Het protocol biedt houvast om behandeling vorm te geven volgens de nieuwste wetenschappelijke en klinische inzichten, maar is niet dwingend. Er kan van worden afgeweken indien specifieke kenmerken van de jeugdige of omstandigheden daarom vragen.

Het belang van doelgericht werken wordt niet alleen binnen dyslexiebehandeling, maar breder in zowel het onderwijs als de jeugdzorg erkend. Doelen geven richting aan het behandelproces, maken verwachtingen expliciet en zorgen dat alle betrokkenen op één lijn zitten. Doelen zijn met name effectief wanneer deze duidelijk, uitdagend en haalbaar zijn. Dit houdt in dat een jeugdige en diens ouders moeten begrijpen op welk niveau de jeugdige nu functioneert, wat het doelniveau is en wat er voor nodig is om dat doel te bereiken. Daarbij is het van belang dat het genoemde doel voor de jeugdige zelf belangrijk is. Dat maakt de jeugdige gemotiveerd om zich in te spannen. Wanneer de ouders ook het doel onderschrijven, zullen zij gemotiveerd zijn hun kind te helpen dit doel te behalen. In het geval van dyslexiebehandeling is het van belang dat het doel is afgestemd op de individuele situatie van de jeugdige. Een jeugdige die moeite heeft met het onderscheid tussen de ui en de eu, zal gemotiveerd zijn om deze klank-tekenkoppelingen te leren, terwijl een jeugdige met een zeer laag leestempo meer gemotiveerd is voor een doel gericht op het verhogen van het leestempo. Daarnaast zijn niveau-doelen vaak betekenisvoller dan vooruitgang-doelen. Zo zal een jeugdige zich meer kunnen voorstellen bij het doel ‘na twaalf weken wil ik AVI E5 teksten op voldoende niveau kunnen lezen’, dan bij het doel ‘in de eerste behandelperiode wil ik een leerrendement van 1 behalen’. Door de jeugdige bij het formuleren van behandeldoelen te betrekken, of hem of haar zélf de behandeldoelen te laten formuleren, kunnen betekenisvolle doelen worden opgesteld.

Een essentieel onderdeel van doelgericht werken is het geven van feedback. Daarbij gaat het erom regelmatig te bekijken hoever de jeugdige al is gevorderd richting het gestelde doel (feedback), en te bespreken welke ontwikkeling nog nodig is om het doel daadwerkelijk te behalen (feedforward). Het is dus nodig om de doelen zo te formuleren dat deze concreet en meetbaar zijn, en om na de periode waarbinnen het doel gehaald moet worden, toetsen af te nemen die op dit doel zijn afgestemd. Dit geldt voor doelen gericht op de lees- en spellingprestaties, maar ook voor doelen gericht op het sociaal-emotioneel functioneren. Gezien de geschiedenis van faalervaringen bij veel jeugdigen met dyslexie verdient het aanbeveling om haalbare doelen op te stellen, en jeugdigen zo in staat te stellen succeservaringen op te doen.

Ten aanzien van de effectiviteit van andere vormkenmerken van dyslexiebehandeling zijn de bevindingen echter niet eenduidig. Zo toont de meta-analyse van Galuschka en collega’s dat behandelingen met een langere duur (>12 weken) en hogere intensiteit (>15 uur) effectiever zijn dan minder lange of intensieve behandelingen. Deze conclusie wordt bevestigd door Scheltinga, Wang, Voeten en Verhoeven. Een andere meta-analyse naar behandeling voor jeugdigen met leesproblemen vond echter geen verschil in effectiviteit tussen behandelingen met een verschillende behandelduur. Ook ten aanzien van de setting en behandelaar zijn de resultaten niet eenduidig. Galuschka et al. vonden geen verschil in effectiviteit van behandelingen in een verschillende behandelsetting: individuele, computergestuurde en groepsgewijze behandelingen leiden tot vergelijkbare resultaten. In de meta-analyse van Slavin, Lake, Davis en Madden bleek daarentegen een individuele behandeling effectiever dan een behandeling in groepsverband.

En terwijl Galuschka en collega’s concluderen dat behandeleffecten sterker zijn als de behandeling wordt uitgevoerd door de ontwikkelaar van een behandelprogramma dan wanneer deze werd uitgevoerd door een leraar, en ook Graham en Santangelo grotere effecten vinden bij wetenschappelijk geschoolde behandelaars, tonen Scheltinga en collega’s vergelijkbare resultaten voor behandeling door leraren, vrijwilligers en wetenschappers.

De meeste behandelprogramma’s in Nederland maken gebruik van een computerprogramma. Dit biedt verschillende voordelen. Zo kan de aanbiedingsduur van woorden nauwkeurig worden ingesteld, kan snelle en gerichte feedback worden aangeboden, kunnen prestaties gemakkelijk worden genoteerd zodat vooruitgang goed gemonitord kan worden, en kan de jeugdige oefenen en feedback ontvangen bij afwezigheid van een behandelaar en dus oefenen in de thuissituatie. Daarnaast is het werken met een computer mogelijk interessanter voor jeugdigen dan behandeling door een volwassene, en daarmee bevorderlijk voor de motivatie en concentratie. Er is inderdaad enige evidentie dat het gebruik van een computerprogramma de behandeleffectiviteit verhoogt, zowel bij lezen als spelling. Daarbij is wel van belang dat de behandeling niet uitsluitend via de computer plaatsvindt, maar begeleid wordt door een behandelaar. De evidentie is echter vooralsnog beperkt. Er is geen onderzoek gedaan naar de toegevoegde waarde van een computerprogramma op Nederlandse dyslexiebehandelingen.

4. Niet-effectieve elementen in de behandeling van lees- en/of spellingproblemen

Hoewel er inmiddels overtuigende wetenschappelijke onderbouwing is voor de effectiviteit van bovengenoemde behandelelementen, bestaat er nog een breed scala aan andere interventie­methoden voor dyslexie die niet of slechts beperkt wetenschappelijk zijn onderbouwd. Dat er alternatieve interventiemethoden bestaan en ook ontwikkeld blijven worden, is op zichzelf uiteraard positief. Het is ook logisch aangezien de meeste personen met dyslexie ondanks behandeling met de wetenschappelijk onderbouwde behandelelementen doorgaans niet volledig ‘genezen’ van hun lees- en/of spellingproblemen en er non-responders zijn die niet of nauwelijks van dyslexiebehandeling profiteren. Wel is het van belang dat professionals binnen de dyslexiezorg weten in hoeverre de effectiviteit van verschillende behandelelementen wetenschappelijk en klinisch is onderbouwd. Alleen zo zijn zij in staat om gegronde beslissingen te nemen over het gebruik van verschillende interventietechnieken bij een specifieke jeugdige, en om deze jeugdige en diens ouders goed te kunnen informeren.

Visuele interventies

Er zijn verschillende interventies ontwikkeld vanuit de aanname dat er bij mensen met dyslexie iets misgaat in hun visuele proces. Dit geldt mogelijkerwijze slechts voor een kleine subgroep.

Gekleurde brillenglazen, of gekleurde linialen of transparante vellen die over een tekst gelegd kunnen worden, zijn ontwikkeld vanuit het idee dat personen met dyslexie last zouden hebben van specifieke visuele problemen (meest genoemd zijn ‘visuele stress’, ‘scotopic sensitivity’ of ‘het Meares-Irlen syndroom’). Hoewel verkopers van deze producten onderzoek aanhalen dat de effectiviteit ervan zou ondersteunen, zijn deze studies doorgaans van slechte kwaliteit. Er is geen wetenschappelijke evidentie voor de effectiviteit van deze interventies. Griffiths en collega’s concluderen op basis van een systematische review dat enige verbetering in het lezen bij het gebruik van gekleurde lenzen of transparanten waarschijnlijk een placebo-effect is.

Bij een gebrekkige spiercoördinatie van de ogen (fixatiedisparatie) ontstaan problemen met het integreren van de beelden vanuit beide ogen, wat kan leiden tot wazig zicht en vermoeidheid. Wanneer dit het geval is, schrijven sommige oogartsen een prismabril voor. De effectiviteit van deze prismabril is echter nog onvoldoende onderzocht.

Verschillende associaties van oogartsen concluderen dan ook dat er geen wetenschappelijke onderbouwing bestaat voor een effect van visuele interventies op de leerprestaties van jeugdigen met leerstoornissen.

Er zijn verschillende ‘dyslexie-vriendelijke’ lettertypes ontwikkeld, waarin het onderscheid tussen de verschillende letters wordt versterkt met als doel verwarring tussen op elkaar lijkende letters te verminderen. Dit gebeurt bijvoorbeeld door delen van letters te verzwaren of te verlengen en de ruimte tussen letters te vergroten. Daarnaast worden voor jeugdigen met dyslexie soms teksten vergroot. Het vergroten van tekst kan voor jonge kinderen nut hebben en ook het vergroten van de afstand tussen letters kan een positief effect hebben hoewel dit evenzeer geldt voor niet-dyslectische jeugdigen. Wanneer de lettergrootte en afstand tussen letters gelijk wordt gehouden heeft het gebruik van een dyslexie-vriendelijk lettertype geen effect op leesvaardigheid en leesgemak.

Op basis van deze bevindingen is het niet wenselijk om in het algemeen het gebruik van een specifiek lettertype te adviseren voor jeugdigen met dyslexie. Er blijken echter wel positieve effecten van het vergroten van de letters of de bladspiegel (letterdichtheid). Ook in de klinische praktijk wordt ervaren dat sommige jeugdigen profijt hebben van dergelijke visuele aanpassingen. Het samen met een jeugdige onderzoeken of visuele aanpassingen aan het lettertype het leesgemak verhogen kan dan ook onderdeel zijn van een behandelprogramma (zie ook paragraaf 4.3.3 en 4.3.4 over technische hulpmiddelen).

Auditieve interventies

Met name in het buitenland bestaan er verschillende interventies die gebaseerd zijn op de aanname dat personen met dyslexie auditieve problemen ervaren. Het gaat dan om subtiele tekorten in de waarneming van spraakklanken. Deze interventies zijn gericht op het versterken van het vermogen om tonen en auditief aangeboden lettergrepen en woorden te herkennen en te onderscheiden. Hoewel verschillende studies positieve effecten van dergelijke programma’s rapporteren, is het aantal studies waarin de effectiviteit niet kan worden aangetoond talrijker en overtuigender.

Interventies gericht op aandachtprocessen en werkgeheugen

Een aantal interventies is ontwikkeld ter verbetering van de visuele aandacht, al dan niet via het spelen van een computerspel. In deze interventies oefenen jeugdigen met het vergroten van hun visuele zoeksnelheid. Een aantal studies vermeldt positieve resultaten op met name de leesvloeiendheid. Deze onderzoeken zijn echter kleinschalig en uitgevoerd bij Italiaanse jeugdigen, waardoor onduidelijk is in hoeverre de resultaten overeind blijven in grotere studies bij jeugdigen uit andere landen.

Er bestaan verschillende computertrainingen gericht op het versterken van het werkgeheugen, waarvan Cogmed de bekendste is. Een meta-analyse van studies naar het effect van zulke computertrainingen bij jeugdigen die voornamelijk leerproblemen ervaren als gevolg van ADHD, rapporteert positieve effecten op werkgeheugen en leesvaardigheid. Andere studies tonen echter weliswaar effecten van de werkgeheugentraining op het werkgeheugen, maar deze effecten zijn klein, kortdurend en leiden niet tot verbetering van het lezen. Bij jeugdigen met Ernstige Dyslexie konden geen effecten van Cogmed worden gevonde.

Training van (senso)motorische vaardigheden

Sensomotorische trainingen zijn ontwikkeld op basis van de assumptie dat lees- en/of spellingproblemen van jeugdigen met dyslexie onderdeel vormen van een breder tekort in sensomotorische vaardigheden. Als gevolg van afwijkingen in bepaalde hersendelen (i.e. het cerebellum of het magnocellulaire systeem) zouden mensen met dyslexie moeite hebben met het coördineren en controleren van de motoriek, het automatiseren van vaardigheden, het inschatten van tijdsduur en impliciet leren. Sensorische en/of motorische problemen komen inderdaad vaker voor bij personen met dyslexie dan in de algemene populatie. Maar deze problemen komen ook vaker voor bij personen met andere stoornissen, waaronder taalstoornissen, autisme en het Williams-syndroom. Onderzoek naar sensomotorische tekorten bij dyslexie tonen bovendien tegenstrijdige resultaten. Zowel sensorische (visuele/auditieve) als motorische tekorten zijn slechts bij een deel van de dyslectische populatie aanwezig, en er lijkt geen causale relatie te bestaan tussen deze tekorten en zowel de fonologische problemen als de lees- en/of spellingproblemen. Hierdoor is onduidelijk hoe sensomotorische problemen precies de oorzaak kunnen vormen van dyslexie. Daarnaast is nog onduidelijk in hoeverre motorische problemen specifiek gerelateerd zijn aan dyslexie. Gezien de comorbiditeit tussen dyslexie en de coördinatie-ontwikkelingsstoornis, welke wordt gekenmerkt door motorische problemen, is het mogelijk dat motorische problemen met name voorkomen bij mensen met zowel dyslexie als coördinatie-ontwikkelingsstoornis.

Het is dan ook onwaarschijnlijk dat interventies gericht op het versterken van de sensomotorische of motorische vaardigheden de lees- en spellingprestaties van jeugdigen met dyslexie kunnen verbeteren. Hoewel er weinig onderzoek is gedaan naar de effectiviteit van dergelijke trainingen, suggereert de beschikbare literatuur dat sensomotorische trainingen niet bijdragen aan de lees- en spellingontwikkeling van jeugdigen met dyslexie.

Voor een uitgebreid overzicht van andere interventies waarvan de effectiviteit niet of onvoldoende is aangetoond, waaronder beelddenken, kernvisiemethode, diëten en medicatie, verwijzen wij graag naar Braams of Van der Leij.

5. Aanvullende effecten van de behandeling: prosodie en leesmotivatie

Onderzoek naar de effectiviteit van leesinterventies voor jeugdigen met dyslexie heeft zich met name gericht op het effect van deze interventies op de nauwkeurigheid en snelheid van het lezen. Er zijn echter ook andere elementen van belang voor een succesvolle leesontwikkeling. Dyslexiebehandelaars ervaren in de praktijk met name dat vooruitgang op het gebied van prosodie (zie ook de volgende paragraaf) en leesmotivatie een sterke positieve invloed kan hebben op de algehele leesvaardigheid. Dit roept de vraag op in hoeverre leesinterventies, naast het effect op leessnelheid en leesnauwkeurigheid, ook een bijdrage leveren aan de ontwikkeling van prosodie en leesmotivatie. De literatuur op dit gebied is echter zeer beperkt.

Prosodie

Prosodie is een term voor het ritme en de toon waarmee wordt voorgelezen. Het wordt ook wel de muziek van taal genoemd. Daarbij gaat het onder meer om het hanteren van pauzes bij punten en komma’s, variatie in intonatie bij bijvoorbeeld een uitroepteken of vraagteken en het leggen van klemtonen. Dit is van belang voor leesvloeiendheid. Steeds vaker wordt zelfs gesteld dat leesvloeiendheid niet alleen bestaat uit nauwkeurigheid en snelheid, maar ook uit prosodie.

Daarbij wordt beschreven dat een vloeiende lezer in staat is om een tekst nauwkeurig, snel en met een toepasselijke prosodie te lezen. Prosodie is gerelateerd aan zowel leessnelheid als leesnauwkeurigheid en leesbegrip. Wanneer een jeugdige prosodie correct toepast, vormt dit een signaal dat hij de gelezen tekst begrijpt. Bovendien lijkt het hanteren van prosodie ook een strategie waarmee jeugdigen tijdens het lezen hun begrip van de tekst verhogen voor een discussie over de richting van de relatie tussen prosodie en tekstbegrip.

Het wetenschappelijk onderzoek naar prosodie bij jeugdigen met dyslexie is beperkt. Er is enige evidentie dat jeugdigen met dyslexie vaker een monotone leesstijl hanteren en dat zij minder goed in staat zijn prosodie toe te passen tijdens het lezen dan gemiddelde lezers. In de klinische praktijk merken dyslexiebehandelaars dat veel jeugdigen met dyslexie problemen ervaren in het gebruik van prosodie tijdens het lezen. Er is weinig bekend over het effect van leesinterventies op prosodie bij jeugdigen met dyslexie. Er bestaan ook weinig instrumenten om elementen van prosodie objectief te meten. Een Nederlandse, maar kleinschalige, studie onderzocht de ontwikkeling van prosodie bij kinderen met dyslexie die wel en geen dyslexiebehandeling volgden. De kinderen die dyslexiebehandeling volgden toonden verbetering in het gebruik van prosodie, terwijl dit bij de kinderen die geen behandeling volgden niet het geval was. Er bleek een relatie te bestaan tussen leesprosodie en zowel de automatisering van letter-klankrelaties als decodeervaardigheid. Dit suggereert dat wanneer basale leesvaardigheden, waaronder fonologische en decodeervaardigheden, door training geautomatiseerd raken, er cognitieve aandacht beschikbaar komt voor meer geavanceerde leesvaardigheden zoals prosodie. Verbetering van de prosodie zou een indirect behandeleffect kunnen zijn, als het leesproces vloeiender verloopt is er meer geheugenruimte voor begrip en klinkt het voorlezen natuurlijker.

Een aantal internationale studies suggereert dat een leesinterventie waarbij gewerkt wordt met herhaald lezen eveneens een positief effect kan hebben op het toepassen van prosodie, zowel bij jeugdigen met leesproblemen als bij gemiddeld lezende jeugdigen. Uitleg over het gebruik van prosodie, al dan niet met goede voorbeelden, lijkt dit effect te verhogen. Op basis van de beperkt aanwezige literatuur lijkt een behandeling gericht op het alfabetisch principe een positief effect te hebben op prosodie bij jeugdigen met dyslexie. Het herhaald lezen van teksten en het bieden van expliciete instructie over prosodie kan mogelijke een positieve bijdrage leveren aan dit effect.

Leesmotivatie

Zoals omschreven in Hoofdstuk 1 ervaren de meeste jeugdigen een verminderd zelfvertrouwen. Situaties waarbij lezen en schrijven van belang zijn, kunnen gevoelens van stress en angst oproepen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat jeugdigen met problemen bij het aanvankelijk lezen, minder intrinsieke motivatie hebben om te lezen, vaker leestaken vermijden en dus minder vaak lezen. Jeugdigen met dyslexie zijn over het algemeen dan ook minder intrinsiek gemotiveerd om te lezen dan niet-dyslectische leeftijdsgenoten. Deze verminderde motivatie is zorgelijk aangezien er een positieve relatie bestaat tussen leesmotivatie en leesfrequentie. Jeugdigen met dyslexie zullen door een verminderde intrinsieke motivatie dus minder geneigd zijn om te lezen, terwijl zij juist extra veel moeten oefenen met lezen om hun leesvaardigheden te verbeteren. Motivatieproblemen lijken met name bij jongeren met dyslexie een blokkade te vormen bij het profiteren van een leesinterventie.

Wanneer het gaat over motivatie, wordt over het algemeen intrinsieke motivatie bedoeld. Een jeugdige die intrinsiek gemotiveerd is om te lezen, leest vanuit plezier of interesse. Een hoge intrinsieke leesmotivatie is wenselijk voor jeugdigen met dyslexie, aangezien dit de kans vergroot dat zij vrijwillig een boek pakken, en dus hun leesvaardigheid oefenen. Er bestaan echter ook andere vormen van motivatie. Zo kan een jeugdige die (nog) niet intrinsiek gemotiveerd is om te lezen, hiertoe misschien wel gemotiveerd zijn als hiermee een beloning te verdienen valt, zoals een sticker voor elke vijftien minuten lezen. Andere jeugdigen raken wellicht gemotiveerd doordat ze waardering krijgen van volwassenen, zoals een compliment of uitingen van trots door de ouders na een kwartiertje lezen. Ook kunnen jeugdigen gemotiveerd raken om te lezen wanneer zij zich ervan bewust worden dat oefenen met lezen kan bijdragen aan een doel waarvoor zij wél intrinsiek gemotiveerd zijn, zoals later piloot worden, of de ondertiteling van een Engelse film/serie kunnen lezen.

Ook omdat jeugdigen na het afronden van de dyslexiebehandeling veel zelf moeten blijven lezen om hun leesniveau te blijven verbeteren, is het nodig dat zij intrinsiek gemotiveerd zijn om te lezen. In het algemeen ontstaat interne motivatie voor een taak wanneer tegemoet wordt gekomen aan de basisbehoeften competentie, autonomie en relatie. Toegespitst op het schoolse leren betekent dit dat leerlingen gemotiveerd zijn voor een schoolse taak zoals lezen, wanneer zij 1) zich bekwaam voelen om deze taak uit te voeren, 2) controle hebben over hun eigen leerproces, en 3) zij een goede relatie hebben met de leraar.

Een aanpak waarbij aan de basisbehoeften van een jeugdige tegemoet wordt gekomen, is al effectief gebleken binnen psychotherapie. Het is dan ook aannemelijk dat zo’n aanpak ook vruchten afwerpt binnen een dyslexiebehandeling. Tijdens de behandeling verbetert de jeugdige over het algemeen namelijk zijn lees- en spellingprestaties en krijgt hij meer inzicht in het Nederlandse schrijfsysteem. Daardoor groeit zijn gevoel van competentie. De doelgerichte aanpak en gerichte feedback dragen bovendien bij tot een gevoel van controle, en dankzij de betrokkenheid en het inlevingsvermogen van de behandelaar ontstaat vaak een warme relatie. Behandelaars ervaren inderdaad veelal dat een positief verlopen dyslexiebehandeling een gunstige uitwerking heeft op de motivatie om te lezen en spellen. Hier is echter nog geen wetenschappelijk onderzoek naar verricht.

Behandeling van lees- en/of spellingproblemen bij specifieke leeftijd en doelgroepen
Inleiding
Reageer!