Dyslexie

Behandeling en ondersteuning

Behandeling van lees- en/of spellingproblemen bij specifieke leeftijd en doelgroepen

In de praktijk hebben behandelaars geregeld te maken met jeugdigen met comorbide problematiek of aanvullende bijzonderheden, waaronder meer- of anderstaligheid, hoogbegaafdheid en ADHD. Ook behandelen zij adolescenten die andere moeilijkheden ervaren dan jeugdigen in de basisschoolleeftijd. In het aanvankelijk lees-/spellingproces verloopt de behandeling anders dan in het voortgezet lees‑/spellingproces. Dit leidt tot vragen over de mate waarin de dyslexiebehandeling aangepast dient te worden om tegemoet te komen aan de behoeften van deze jeugdigen. De behandeling van jeugdigen met lees- en/of spellingproblemen bij meer- of anderstaligheid is omschreven in Hoofdstuk 5.

1. De behandeling van jeugdigen met dyslexie en ADHD

ADHD is de ontwikkelingsstoornis die het meest voorkomt bij jeugdigen met dyslexie. Jeugdigen met zowel dyslexie als ADHD blijken ernstigere problemen te ervaren op het gebied van leerproblemen en aandachtproblemen dan jeugdigen met alleen dyslexie of alleen ADHD. Ook de secundaire problematiek lijkt ernstiger. Jeugdigen met comorbide dyslexie en ADHD toonden een lager zelfbeeld en meer gedragsproblemen. De comorbiditeit tussen dyslexie en ADHD is dermate hoog dat dit de vraag oproept of er sprake is van twee aparte stoornissen met aparte ontwikkelingstrajecten of van een gedeelde basis voor beide stoornissen. Genetisch onderzoek lijkt aan te tonen dat er sprake is van een gedeeltelijk gedeelde etiologische basis voor beide stoornissen. Verstoringen in verschillende cognitieve functies blijken kenmerkend voor zowel dyslexie als ADHD, waaronder het verbale kortetermijngeheugen, benoemsnelheid (RAN), executieve functies en verwerkingssnelheid. Volgens het multiple deficit model bepaalt de combinatie van aanwezige verstoringen en beschermende factoren bij een individuele jeugdige de aard en ernst van de problematiek. Zo kunnen twee jeugdigen met eenzelfde verstoring in het kortetermijngeheugen toch op verschillende niveaus functioneren wanneer de ene jeugdige bijvoorbeeld beschikt over een hogere verwerkingssnelheid en sterkere fonologische vaardigheden dan de andere.

Bij het starten van een behandeling van een jeugdige met zowel dyslexie als (een vermoeden van) ADHD is het van belang dat er specialistisch onderzoek naar de aard en ernst van de ADHD-problematiek heeft plaatsgevonden. Zoals omschreven in Hoofdstuk 3 kan hieruit blijken of er daadwerkelijk sprake is van dyslexie, of dat de lees- en/of spellingproblemen het directe gevolg zijn van de ADHD-problematiek. De aandachtproblemen kunnen bij jeugdigen met ADHD namelijk leiden tot lees- en/of spellingproblemen die vergelijkbaar zijn met die van jeugdigen met dyslexie. Behandeling van deze aandachtproblemen kan dan ook positieve effecten hebben op de lees- en spellingprestaties bij jeugdigen met comorbide ADHD en dyslexie. Er is echter ook onderzoek dat suggereert dat behandeling van de aandachtproblemen vooral effect heeft op gedragsproblemen en dat de effecten op de leesontwikkeling beperkt en kortdurend zijn. Vandaar dat wordt aangeraden om jeugdigen bij wie de lees- en/of spellingproblemen niet direct het gevolg zijn van de ADHD-problematiek, maar waarbij daadwerkelijk sprake is van comorbide dyslexie, ook een dyslexiebehandeling te geven. Hierbij kan het soms zinvol zijn dat een jeugdige eerst ADHD-behandeling krijgt om te bekijken of deze behandeling (indirect) de lees- en spellingprestaties verbetert. Wanneer er sprake blijft van lees- en/of spellingproblemen, kan alsnog een dyslexiebehandeling worden ingezet.

Er is weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van dyslexiebehandeling bij jeugdigen met dyslexie en ADHD. De beschikbare literatuur suggereert dat zo’n behandeling wat minder effect sorteert bij jeugdigen met concentratie- en gedragsproblemen. Vandaar dat het zinvol kan zijn om binnen de reguliere dyslexiebehandeling aanpassingen te doen, afgestemd op de specifieke problematiek van de individuele jeugdige. Mogelijk effectieve aanpassingen zijn:

  • psycho-educatie over dyslexie én ADHD;
  • een gestructureerde en voorspelbare omgeving. Bijvoorbeeld door een vaste structuur van de behandelingen of het visualiseren van de onderdelen van de behandeling met pictogrammen;
  • frequente beloningen. Deze kunnen zowel tijdens de behandeling (met bijvoorbeeld stickers) als in samenspraak met de ouders thuis worden verstrekt;
  • specifieke aandacht voor de motivatie van de jeugdige;
  • het gebruik van de computer bij het geven van instructie. Oefeningen op de computer zijn vaak eenduidig, er kan direct en frequent feedback worden gegeven, en jeugdigen zijn vaak meer gemotiveerd voor computertaken dan voor pen-en-papier of mondelinge taken;
  • extra nadruk op de samenwerking met ouders, zodat ouders de jeugdige kunnen ondersteunen bij het huiswerk en daarbij meer structuur kunnen bieden;
  • afstemming van de taken op het niveau van de jeugdige, om afleiding door overvraging te voorkomen. Bijvoorbeeld door expliciete uitleg en controle of de jeugdige de taak begrijpt voor hij begint, het verkorten van taken of het opdelen van taken in subtaken en het bieden van tussentijdse feedback.

2. De behandeling van jeugdigen met dyslexie en TOS

Alhoewel er studies zijn uitgevoerd naar het verbeteren en ondersteunen van beginnende leesvaardigheid van kinderen met TOS (met een risico op dyslexie), lijkt er nauwelijks onderzoek te zijn uitgevoerd naar de effectiviteit van dyslexiebehandeling bij jeugdigen met TOS en dyslexie en zijn er geen specifieke behandelprotocollen voor jeugdigen met TOS en dyslexie. Gegeven de TOS kan het zinvol zijn om binnen de reguliere dyslexiebehandeling aanpassingen te maken, afgestemd op de TOS-problematiek. Mogelijke aanpassingen zijn:

  • afstemming van de taal op het taalniveau van de jeugdige, waarbij ook aandacht is voor de betekenis van de woorden die moeten worden gelezen of gespeld. Taalafstemming is gerelateerd aan zinscomplexiteit, woordenschat, maar ook in zichtbaarheid van de uitspraak van de woorden en in het geven van verwerkingstijd. Herhalen van de woorden, een lager spreektempo en pauzes tussen zinnen kunnen de jeugdige helpen met het verwerken van de informatie. Geef de jeugdige daarnaast de tijd en kans om zijn/haar mondelinge reacties te formuleren.
  • afstemming van de informatie en taken op het niveau van de jeugdige, om overvraging te voorkomen. Dit kan door het spreektempo aan te passen, pauzes tussen zinnen toe te voegen, visuele ondersteuning te bieden (bijvoorbeeld pictogrammen), maar ook door expliciete uitleg en controle of de jeugdige de taak begrijpt voor hij/zij begint, het verkorten van taken of het opdelen van taken in kleinere taken en het bieden van tussentijdse feedback.
  • bieden van een gestructureerde, prikkelarme en voorspelbare omgeving. Hierdoor is er meer ruimte voor de taalverwerking en voor het kunnen uitvoeren van de behandeling.
  • het gebruiken van digitale middelen bij het geven van instructie. Het inzetten van ICT kan bijdragen aan de duidelijkheid van de opdracht, het werken op eigen tempo, de mate van feedback en de motivatie.

Daarnaast dienen uiteraard aanpassingen gemaakt te worden op basis van de specifieke problematiek van de individuele jeugdige. Er valt bijvoorbeeld te denken aan:

  • afstemming op basis van de sterktes/zwaktes in executieve functies. In het geval van zwakkere executieve functies kan bijvoorbeeld extra worden gelet op het niet overvragen van aandacht en geheugen, op het bieden van een gestructureerde instructie en omgeving en om het opbreken van taken in kleinere onderdelen.
  • afstemming van de behandeling op mogelijk bijkomende gedragsproblemen van jeugdigen met TOS.

3. De behandeling van jeugdigen met dyslexie en ASS

Over jeugdigen met dyslexie en een autismespectrumstoornis (ASS) is relatief weinig bekend. Veel jeugdigen met ASS hebben geen moeite met technisch lezen, maar ervaren problemen op het gebied van leesbegrip. ASS beschrijft echter een spectrum met een brede heterogeniteit aan problematiek. Er bestaat dan ook eveneens een groep jeugdigen waarbij juist het technisch lezen stagneert.

Over het algemeen is de behandeling van jeugdigen met ASS multidisciplinair van aard en wordt er aanvullend een behandeling voor de lees- en/of spellingproblemen geboden, vaak in combinatie met begeleiding voor ouders en begeleiding op school. Gezien de sterke heterogeniteit in problematiek binnen de groep kinderen met dyslexie en ASS is het voor deze kinderen nog sterker dan voor andere kinderen met dyslexie van belang om de behandeling af te stemmen op de specifieke behoeften van de individuele jeugdige. Een sterkte-zwakte analyse van de vaardigheden van de jeugdige vormt dan ook de basis voor het behandelplan. Expertise op het gebied van ASS is van belang voor het opstellen van een dergelijke sterkte-zwakte analyse. Vanwege deze afstemming op het individu en de benodigde expertise wordt de dyslexiebehandeling voor jeugdigen met ASS vaak verzorgd vanuit jeugdzorginstellingen gespecialiseerd in ASS.

Op basis van ervaringen met de behandeling van jeugdigen met dyslexie en ASS zijn er wel enkele algemene effectieve elementen te benoemen. Afhankelijk van de specifieke kenmerken van de betreffende jeugdige kan worden afgewogen welke van deze elementen voor die jeugdige waarschijnlijk meerwaarde kunnen hebben binnen de dyslexiebehandeling. De elementen zijn gebaseerd op Brand, Heulens et al., en Tops en Tops.

  • Om op de behoefte aan structuur van jeugdigen met ASS in te spelen is het van belang dat de behandeling consequent op dezelfde dag, in dezelfde ruimte, met dezelfde behandelaar en volgens een vast programma wordt geboden. Pictogrammen kunnen helpen om de structuur te visualiseren.
  • Aangepaste communicatie. Door te communiceren op neutrale toon en weinig aandacht te besteden aan onderwerpen buiten de behandeling kunnen jeugdigen met ASS geholpen worden hun aandacht bij de behandeling te houden. Vanwege de communcatieve problemen van veel jeugdigen met ASS is het voor hen nuttig om concrete, expliciete taal te gebruiken en gebruik te maken van korte zinnen en een laag spreektempo. Het kan helpend zijn om instructie te visualiseren of door de jeugdige te laten herhalen, en om opdrachten te visualiseren of voor te doen.
  • Expliciete aandacht voor het generaliseren van kennis naar andere contexten. Jeugdigen met ASS hebben vanwege hun beperkte voorstellingsvermogen bijvoorbeeld vaak behoefte aan expliciete instructie over de schrijfwijze van eenzelfde letter als blokletter, hoofdletter en schrijfletter. Ook kunnen zij er baat bij hebben om gericht te leren dat zij de vaardigheden die zij tijdens de behandeling leren ook op school en thuis kunnen toepassen.
  • Gebruik van teksten over concrete, voorstelbare onderwerpen. Jeugdigen met ASS hebben vaak moeite met teksten over niet voorstelbare zaken zoals pratende bomen of voertuigen die zich gedragen als mensen. Bij deze jeugdigen moet het verband tussen lezen, schrijven, betekenis en begrip nadrukkelijker dan andere jeugdigen met dyslexie gelegd worden.
  • Begeleiding bij het leggen van verbanden tussen delen van een zin of tekst. Vanwege een neiging tot geïsoleerd deeldenken zijn jeugdigen met ASS vaak gefocust op enkele woorden binnen een zin of enkele zinnen binnen een zin. Het is dan lastig om tot een geïntegreerd begrip van de tekst te komen. Het gebruik van teksten met een eenduidige lay-out, zonder afbeeldingen of kaders die delen van de tekst van elkaar scheiden, kan hier eveneens toe bijdragen.
  • Jongeren en jongvolwassenen met ASS kunnen vanwege de neiging tot deeldenken baat hebben bij het aanleren van begrijpend leesstrategieen. Met name strategieen om hoofd- en bijzaken van elkaar te scheiden kunnen nuttig zijn. Bij schrijftaken hebben jongeren en jongvolwassenen met ASS en dyslexie vaak behoefte aan ondersteuning bij het aanbrengen van structuur in de tekstopbouw.
  • Keuze voor inhoudelijk neutrale teksten aangezien jeugdigen met ASS soms angstig kunnen reageren op bepaalde onderwerpen binnen een tekst (zoals monsters of reuzen). Hierbij is het helpend om voorafgaand aan de behandeling met de jeugdige en diens ouders te bespreken welke onderwerpen beladen zijn voor de jeugdige.
  • Ondersteuning bij de motivatie om te oefenen met lezen en spellen. Jeugdigen met ASS hebben vanwege hun beperktere interesses vaak minder intrinsieke motivatie om te oefenen met schoolwerk. Het kan hen helpen om duidelijk te maken wat het doel is van dit oefenen, en het belang van goede lees- en spellingvaardigheden voor dit doel regelmatig te herhalen. Ook wanneer zij een bepaalde leeshandeling of spellingstrategie moeten aanleren hebben zij vaker dan andere jeugdigen behoefte aan expliciete uitleg over de reden dat zij dit moeten leren.
  • Ter bevordering van de motivatie is het voor veel jeugdigen met ASS eveneens van belang dat zij een vaste structuur, regelmaat en begeleiding aangeboden krijgen bij het maken van huiswerk. Duidelijke afspraken over het huiswerk en aanmoediging bij het daadwerkelijk opstarten is voor deze jeugdigen nog belangrijker dan bij andere jeugdigen met dyslexie. Ter bevordering van de motivatie is het, net als voor andere jeugdigen met dyslexie, evenens helpend om variatie in werkvormen aan te brengen en bijvoorbeeld te werken met verschillende vormen van (gezamenlijk) (voor)lezen.

4. De behandeling van dyslexie bij hoogbegaafdheid

Jeugdigen die naast kenmerken van hoogbegaafdheid ook kenmerken van een leer-/gedragsprobleem hebben, worden ook wel ‘dubbel bijzonder’ (twice exceptional) genoemd. Zoals in 1.8 omschreven gaat dit over een hele kleine groep. Hoogbegaafde jeugdigen bij wie sprake is van dyslexie, hebben naast de in deze richtlijn uitgebreid omschreven kenmerken van dyslexie vaak ook sterke redeneer- en probleemoplossingsvaardigheden, een uitgebreide woordenschat, een scherp gevoel voor humor, en zijn zij nieuwsgierig, perfectionistisch en creatieve, scherpe denkers.

Er bestaan grote individuele verschillen tussen hoogbegaafde jeugdigen met dyslexie. Bij het vormgeven van dyslexiebehandeling is het dan ook van groot belang na te gaan welke kenmerken bij een individuele jeugdige wel en niet aanwezig zijn, en ook in welke mate. Een aspect dat veel genoemd wordt ten aanzien van hoogbegaafde jeugdigen met dyslexie is een sterk gevoel van falen. De grote kloof tussen hun intellectuele mogelijkheden en schoolprestaties leidt tot tegenstrijdigheden. Zo ervaren jeugdigen dat sommige taken hen makkelijk afgaan terwijl zij andere taken moeilijk vinden, hebben zij hoge verwachtingen ten aanzien van hun functioneren, welke vanwege de leerproblemen niet altijd realistisch zijn, en vinden zij sommige taken zowel ingewikkeld als saai. Deze jeugdigen krijgen ook vaak tegenstrijdige feedback. Zij worden vaak beoordeeld op hun zwakke schoolprestaties, waardoor hun sterke denkvaardigheden niet erkend worden. Anderzijds zijn er ook jeugdigen die worden beoordeeld op hun talige- en redeneervaardigheden, waardoor hun specifieke leerproblemen niet worden erkend en begeleid. Als gevolg van hun faalervaringen hebben deze jeugdigen vaak een laag zelfbeeld, zijn zij gefrustreerd over school en ervaren zij sociale problemen omdat zij het gevoel hebben lastig aansluiting te vinden bij klasgenoten. Sommige jeugdigen, voornamelijk jongens, uiten hun frustratiegevoelens in gedragsproblemen. Ook gevoelens van eenzaamheid worden genoemd door jeugdigen die het gevoel hebben geen aansluiting te kunnen vinden bij leeftijdsgenoten. Ondanks deze sociaal-emotionele problematiek blijkt uit een reviewstudie van Beckman en Minnaert dat deze jeugdigen over het algemeen beschikken over een sterke motivatie, een groot doorzettingsvermogen en adequate copingstrategieën.

Hoewel er nauwelijks onderzoek is gedaan naar de effectiviteit van interventies gericht op hoogbegaafde jeugdigen met dyslexie, wordt over het algemeen aangeraden om de begeleiding van deze doelgroep te richten op zowel de kenmerken van hoogbegaafdheid als de kenmerken van dyslexie. Enerzijds door de talenten van de jeugdigen inzichtelijk te maken en te versterken, en anderzijds door de onvoldoende ontwikkelde vaardigheden te trainen. Dit betekent dat voor hoogbegaafde jeugdigen met dyslexie een vergelijkbare dyslexiebehandeling geïndiceerd is als voor gemiddeld intelligente jeugdigen met dyslexie. Daarbij kan het wel zinvol zijn om binnen het standaardprotocol van de dyslexie­behandeling aanpassingen te doen op basis van de specifieke kenmerken van de individuele jeugdige. Van Viersen en collega’s geven op basis van een literatuurstudie richtlijnen voor mogelijke aanpassingen.

Zij noemen:

  • Het bieden van psycho-educatie over zowel dyslexie als hoogbegaafdheid, aan de jeugdige en diens ouders en leraar. Centraal hierbij is dat zowel de jeugdige als de belangrijke volwassenen om hem heen zich bewust zijn van de aanwezige talenten. Op die manier kan de jeugdige een positief zelfbeeld ontwikkelen en zichzelf niet tekortdoen bij het maken van toekomstplannen. Om dit te realiseren is het van belang dat allen kennis hebben van de aanwezige belemmeringen als gevolg van de dyslexie, en weten hoe daarmee rekening kan worden gehouden.
  • De jeugdige actief betrekken bij de opzet van het programma van de dyslexiebehandeling. De sterke talige en redeneervaardigheden maken dat hoogbegaafde jeugdigen vaak goed in staat zijn mee te denken over de inhoud van hun behandelprogramma. Hierbij kan samen met de jeugdige een sterkte-zwakteanalyse gemaakt worden en kunnen doelen worden opgesteld. Er zijn bij deze jeugdigen per definitie talenten aanwezig. Het is van belang om in kaart te brengen hoe deze ingezet kunnen worden om te compenseren voor de dyslectische problematiek. Bij het stellen van doelen is het met name van belang om te zorgen dat de jeugdige leert realistische verwachtingen en haalbare doelen te stellen. Daarnaast sluit het zelf nadenken over het eigen behandelprogramma aan bij de vaak grote behoefte aan autonomie van hoogbegaafde jeugdigen.
  • Het bieden van inzicht in de systematiek van de Nederlandse taal, en bijbehorende spellingregels. Hieronder valt bijvoorbeeld het inzicht dat het Nederlands een alfabetische taal is waarbij de weergave van klanken in schrift op foneemniveau plaatsvindt, maar ook bijvoorbeeld inzicht in de invloed van morfologie. Dit inzicht verhoogt de motivatie om simpele oefeningen gericht op de klank-tekenkoppelingen en automatiseringstaken (‘stampen’) uit te voeren.
  • Een specifieke focus op het aanleren van spellingregels en –algoritmes. Omdat hoogbegaafde jeugdigen geneigd zijn conceptueel te denken, hebben zij extra baat bij ondersteuning op het gebied van systematische regels.
  • Coaching gericht op zelfbeeld, motivatie of mindset.
  • Het aanleren van effectieve copingstrategieën.
  • Technieken uit de cognitieve gedragstherapie gericht op het bestrijden van faalangst of op emotieregulatie.

Voor een uitgebreidere uitwerking van deze aanpassingen wordt verwezen naar de Richtlijn lees- en spellingproblemen in combinatie met hoogbegaafdheid, te downloaden via www.stichtingdyslexienederland.nl.

5. Adolescenten

In verhouding tot het aantal studies naar behandeling bij jonge kinderen met dyslexie, is er zeer weinig wetenschappelijk onderzoek verricht naar de behandeling van dyslexie bij adolescenten. Er is dan ook relatief weinig bekend over de mate waarin de elementen die effectief zijn gebleken in de dyslexiebehandeling van jonge kinderen ook effectief zijn bij adolescenten.

Adolescenten met dyslexie beschikken over het algemeen over voldoende foneembewustzijn, letterkennis en kennis van het alfabetisch principe. Zij kunnen monosyllabische woorden dan ook nauwkeurig decoderen. Als er al sprake is van problemen met de leesaccuratesse spelen deze bij multisyllabische woorden. Adolescenten met decodeerproblemen lijken daarom niet zozeer gebaat bij training gericht op het niveau van individuele letters en klanken, maar bij training gericht op het bestuderen van woorden. Hierbij leren zij woorden analyseren in kleinere eenheden, die weer aanwijzingen kunnen bieden over de betekenis of uitspraak. Bijvoorbeeld door het woord ‘nieuwsgierigheid’ op te delen in ‘nieuws’, ‘gierig’ en ‘-heid’, maakt het lezen ervan gemakkelijker. Een (weliswaar kleinschalige) meta-analyse heeft een positief effect aangetoond van dergelijke trainingen in het bestuderen van woorden. Wanneer er bij adolescenten met dyslexie wél sprake is van tekorten in het foneembewustzijn, de letterkennis en/of de kennis van het alfabetisch principe, is een behandeling gebaseerd op het alfabetisch principe al dan niet in combinatie met foneembewustzijnstraining uiteraard wel zinvol. Bhat, Griffin & Sindelar tonen dat training van het fonologisch bewustzijn bij adolescenten met een leesstoornis tot aanzienlijke vooruitgang kan leiden. Uit het diagnostisch onderzoek zal moeten blijken welk type behandeling voor een individuele adolescent het best passend is.

In de praktijk komen adolescenten bij een dyslexiebehandelaar als ze vastlopen op school bij het verwerken van informatie uit teksten, het opstellen van teksten, het studerend lezen en het leren van vreemde talen. Er is doorgaans een urgente hulpvraag, en daarom geen tijd voor lange trajecten waarbij eerst aan de technische lees- en spellingvaardigheid wordt gewerkt. Zeker als dit soort trajecten in het verleden al hebben plaatsgevonden, zijn ze in deze fase weinig zinvol. De nadruk ligt doorgaans op het ontwikkelen van planningsvaardigheden en studerend lezen en bij spelling gaat de aandacht uit naar werkwoordspelling voor Nederlands en het leren van de woorden voor de moderne vreemde talen. Er is ook aandacht voor functioneel schrijven in de vorm van ondersteuning bij het schrijven van werkstukken en essays. Bij adolescenten die over onvoldoende technische leesvaardigheid beschikken wordt ondersteunende technologie uitgelegd, uitgeprobeerd en ingezet. Bij adolescenten die vanwege de spellingproblemen niet in staat zijn voldoendes te halen op toetsen wordt met school overlegd over aangepaste beoordeling van de spelling en/of het gebruik van regelkaarten. Goede samenwerking tussen ouders, behandelaar en school is in deze fase essentieel.

Ondersteuning tijdens en na de behandeling en vergroting zelfredzaamheid van de jeugdige
Werkzame elementen in de behandeling van dyslexie
Reageer!