Richtlijn Signaleren traumagerelateerde problemen

Signaleren van traumagerelateerde problemen

Onderbouwing

Dit hoofdstuk van de richtlijn gaat in op hoe jeugdprofessionals de jeugdige en belangrijke anderen uit zijn omgeving kunnen betrekken en effectief bevragen bij het signaleren van traumagerelateerde problemen. Hieronder volgt een toelichting op de keuzes die gemaakt zijn met betrekking tot de definitie van traumagerelateerde problemen, en worden de verschillende theoretische modellen beschreven die ontwikkeld zijn om de gevolgen van ingrijpende gebeurtenissen op jonge leeftijd te begrijpen. Verder lichten we toe hoe een afweging is gemaakt om te komen tot adviezen voor signaleringsinstrumenten voor traumagerelateerde problemen bij jeugdigen, en welke overwegingen hebben gespeeld bij adviezen over verslaglegging en communicatie naar jeugdigen, ouders en andere hulpverleners toe.

Definitie van traumagerelateerde problemen

In de ontwikkelwerkgroep is gediscussieerd over de vraag welke veranderingen moeten worden beschreven die zich bij een jeugdige na een ingrijpende gebeurtenis kunnen voordoen. Duidelijk werd dat het van belang is om zowel aandacht te schenken aan gedragsveranderingen als ook aan emotionele, cognitieve en fysiologische veranderingen. Maar er kunnen zich ook veranderingen voordoen in het contact met anderen en binnen het gezin. In de ontwikkelsessie werd daarom een breed scala aan symptomen benoemd, waaronder veranderingen in contactname, spel, lichaamsfuncties zoals eten, drinken, slapen, zindelijkheid, pijnbeleving, oriëntatierespons en spierspanning. Na bestudering van de DSM-5 classificaties waren de experts het erover eens dat voorbeelden en beschrijvingen van symptomen concreter zijn en makkelijker gesignaleerd kunnen worden, wat beter bij het doel van de richtlijn aansluit. Om deze reden is ervoor gekozen om de beschikbare kaders, ordeningsmodellen en terminologie voor zover mogelijk los te laten, en ze in plaats daarvan te omschrijven. Zo worden bijvoorbeeld de overeenkomsten tussen de diverse concepten concreet beschreven.

Er zijn verschillende beschikbare modellen en concepten die de gevolgen van meervoudige interpersoonlijke traumatisering op de ontwikkeling van jeugdigen beschrijven (Briere & Spinazzola, 2005; Cloitre et al., 2002; Cloitre et al., 2011; Ford et al., 2005). De ontwikkelwerkgroep heeft er vanwege de afwezigheid van wetenschappelijk bewijs en consensus voor gekozen om deze modellen en concepten vooralsnog alleen in de onderbouwing te benoemen, en (nog) niet in de richtlijn zelf op te nemen. Een bekend, op consensus gebaseerde classificatie, is de traumaontwikkelingsstoornis van Van der Kolk (2005). Deze stoornis is niet opgenomen in de DSM-5, omdat het onderbouwend onderzoek ten tijde van het verschijnen van de DSM-5 nog niet afgerond was. Het ontbreekt nog aan overeenstemming welke elementen kenmerkend zijn voor de traumaontwikkelingsstoornis. Een ander concept dat in de praktijk wordt toegepast is het Attachment, Regulation and Competency (ARC) model (Blaustein & Kinniburgh, 2018). Beide concepten nemen aan dat meervoudige interpersoonlijke traumatisering op jonge leeftijd gevolgen kan hebben voor de (neurobiologische) ontwikkeling, zich uitend in problemen op het gebied van zelfregulatie, negatieve cognities en functionele beperkingen, zowel maatschappelijk als relationeel. Hoewel het wetenschappelijk bewijs voor deze concepten nog niet is geleverd, hebben ze wel hun weg naar de praktijk gevonden.

Risicofactoren voor het ontwikkelen van traumagerelateerde problemen

Voor de ordening van de risicofactoren in deze paragraaf is gekozen voor de meest gebruikte onderverdeling: ‘gebeurtenis’, ‘jeugdige’ en ‘ouders, gezin en omgeving’ (zie literatuurverwijzing in de richtlijn).

Beschermende factoren tegen het ontwikkelen van traumagerelateerde problemen

Voor de ordening van de beschermende factoren in deze paragraaf is gekozen voor de meest gebruikte onderverdeling: ‘gebeurtenis’, ‘jeugdige’ en ‘ouders, gezin en omgeving’ (zie literatuurverwijzing in de richtlijn).

Effectief bevragen op ingrijpende gebeurtenissen en traumagerelateerde problemen

Tijdens de ontwikkelsessies is uitgebreid aandacht besteed aan het afnemen van vragenlijsten om ingrijpende gebeurtenissen en traumagerelateerde problemen in kaart te brengen. Aan de orde kwamen vragen als:

  • wie vraagt ingrijpende gebeurtenissen uit?
  • wie laat je de vragenlijsten invullen?
  • op welk moment?
  • met welk doel en op welke locatie?

Er was consensus over het volgende: jeugdprofessionals bevragen de jeugdige en/of ouders met als doel om kort te screenen of de jeugdige één of meerdere ingrijpende gebeurtenissen heeft meegemaakt, of er klachten zijn en of er mogelijk een relatie is tussen deze meegemaakte gebeurtenis(sen) en de aanwezige klachten. Verder is het van belang om eerst een connectie met de jeugdige en/of ouders te hebben en hen daarna een vragenlijst in te laten vullen. Het is dus niet aan te raden om vragenlijsten in te laten vullen voorafgaand aan een eerste gesprek. Ook is het goed om een keuze te maken door wie de jeugdprofessional bepaalde vragenlijsten laat invullen (jeugdige en/of ouders), waar dit invullen plaatsvindt (thuis of op een locatie) en wat in zelfrapportage wordt ingevuld of kan worden uitgevraagd in een gesprek. Volgens de ontwikkelwerkgroep heeft het de voorkeur om vragenlijsten zoveel mogelijk samen met jeugdige en/of ouders in een gesprek af te nemen.

Ook is gesproken over de randvoorwaarden rondom het uitvragen van ingrijpende gebeurtenissen en klachten. Deze randvoorwaarden zijn opgenomen in de ‘do’s’. Zo is er vooraf toestemming nodig en moeten er afspraken gemaakt worden met wie de informatie gedeeld mag worden. Ook is het een voorwaarde dat er binnen korte tijd na afname van diagnostische middelen een traumabehandeling kan starten mits zoiets geïndiceerd zou zijn. Verder is besproken dat het belangrijk is om de vraag of een jeugdige ingrijpende gebeurtenissen heeft meegemaakt structureel te laten terugkomen.

Daarnaast is benoemd dat het voor jeugdigen lastig kan zijn om woorden te geven aan wat ze hebben meegemaakt. Drempelverlagende technieken die de jeugdprofessional kan inzetten zijn:

  • zelf niet om lastige onderwerpen heen draaien;
  • zelf woorden geven aan ingrijpende gebeurtenissen;
  • directief bevragen.

Het samen doornemen van screeningslijsten kan hierbij helpen.

Ook is besproken dat het van belang is om vanuit ingrijpende gebeurtenissen te kijken naar eventuele traumagerelateerde klachten en niet andersom: niet uit een klacht afleiden dat een bepaalde ingrijpende gebeurtenis moet hebben plaatsgevonden. Bij bedplassen op latere leeftijd wordt wel eens gedacht dat iemand seksueel misbruikt is. Hoewel bedplassen een traumagerelateerde klacht kan zijn, betekent bedplassen niet altijd dat een jeugdige een ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt. Het is belangrijk dat de jeugdprofessional hier alert op blijft.

Er is geen wetenschappelijk bewijs voor de frequentie waarmee een jeugdprofessional bij een jeugdige en zijn ouders zou moeten navragen of er ingrijpende gebeurtenissen hebben plaatsgevonden. Binnen de ontwikkelwerkgroep is de ervaring dat halfjaarlijks of jaarlijks gepast is.

Betrekken van de omgeving bij het signaleren van traumagerelateerde problemen

In deze paragraaf zijn geen verdere keuzes of overwegingen gemaakt die uitleg behoeven.

Signaleringsinstrumenten

De genoemde vragenlijsten zijn gekozen op basis van diverse criteria, zoals het doel (screening in plaats van diagnostiek), (gratis) beschikbaarheid, toegankelijkheid (in het Nederlands en af te nemen zonder training), betrouwbaarheid en validiteit, wetenschappelijke onderbouwing, afnameduur en versies voor meerdere informanten. De aanbevolen vragenlijsten in de richtlijn zijn gratis, makkelijk en/of in meerdere talen beschikbaar, hebben goede psychometrische eigenschappen en/of hebben een kind- en ouderversie.

De LEC-5 is gekozen omdat hier het meeste onderzoek naar is gedaan, aangezien de LEC-5 onderdeel uitmaakt van een breder diagnostisch onderzoek met de Clinician Administered PTSD scale for Children and Adolescents (CAPS-CA DSM-5; Meijel et al., 2019; zie ook hieronder). Ook geeft de LEC-5 een indicatie van verschillende vormen van kindermishandeling. Of ook emotionele verwaarlozing ermee ontdekt kan worden, lijkt echter (nog) niet goed te zijn onderzocht.

Er is voor gekozen om geen diagnostische middelen te beschrijven, omdat de richtlijn gericht is op signalering en screening en het kort aanstippen van mogelijk ingrijpende gebeurtenissen en ontwikkelde klachten van een jeugdige. Pas als duidelijk is dat traumabehandeling op korte termijn kan starten, kan diagnostisch onderzoek plaatsvinden. Daarvoor is de CAPS-CA DSM-5 geschikt (Meijel et al., 2019). Voor jeugdigen met een lichte verstandelijke beperking kan het nodig zijn om andere middelen te gebruiken, bijvoorbeeld het Diagnostisch Interview Trauma en Stressoren Licht Verstandelijke Beperking (DITS-LVB). Dit is een klinisch interview voor kinderen vanaf zes jaar met een lichte verstandelijke beperking. Het is kosteloos te downloaden via de website van het Accare Child Study Center: https://www.accare.nl/over-accare/nieuws/accare-stelt-instrument-voor-diagnosticeren-trauma-kosteloos-beschikbaar.

Het voert te ver voor deze richtlijn om deze instrumenten uitvoerig te beschrijven. Het is wel belangrijk om aan de jeugdige uit te leggen waarom er niet verder ingegaan wordt op de gebeurtenis en/of de klachten.

Signalen vastleggen en communiceren

In de literatuur wordt het actief volgen en monitoren van eventuele klachten in de eerste weken na het meemaken van een ingrijpende gebeurtenis vaak watchful waiting genoemd. Omdat deze term niet bij alle jeugdprofessionals bekend is, is ervoor gekozen om de term te vermijden en alleen te omschrijven.

Conclusies

In deze paragraaf zijn geen verdere keuzes of overwegingen gemaakt die uitleg behoeven.

Aanbevelingen

In deze paragraaf zijn geen verdere keuzes of overwegingen gemaakt die uitleg behoeven.

Kennislacunes

Op een aantal thema’s is er rondom het ‘signaleren van traumagerelateerde problemen’ een lacune in wetenschappelijke kennis. De volgende aanbevelingen voor vervolgonderzoek worden gegeven:

  • onderzoek naar fysieke/lijfelijke reacties bij jeugdigen als gevolg van (onverwerkte) ingrijpende gebeurtenissen;
  • onderzoek naar intergenerationale overdracht van traumatisering: hoe dit in een vroeg stadium te signaleren en te doorbreken;
  • onderzoek naar de validiteit en betrouwbaarheid van de Kind en Jeugd Trauma Screener (KJTS, vertaling van de Child and Adolescent Trauma Screening (CATS; Sachser et al., 2017). De KJTS is een korte vragenlijst waarmee gescreend wordt op de aanwezigheid van symptomen van PTSS conform de DSM-5.
Aanbevelingen
Conclusies
Reageer!