Voorafgaand aan een inventarisatie van factoren die specifiek zijn voor het in stand houden van gedragsproblemen is eerst een bredere oriëntatie op andere problemen van belang. Deze draagt bij aan een integrale blik op gedragsproblemen en biedt ook aanknopingspunten voor het zo nodig integraal vormgeven van hulp.
Verschillende factoren bij de jeugdige en diens omgeving zijn niet alleen van invloed op het ontstaan en voortbestaan van gedragsproblemen, maar ook op het effect van interventies. Deze factoren worden uitgebreid beschreven in de handleiding bij de beslisboom externaliserende gedragsproblemen en worden hier kort samengevat.
De eerste beslisvragen die van invloed zijn op de keuze voor een interventie zijn:
Is de problematiek ernstig?
Is er sprake van een crisis?
Is er sprake van gezinsproblemen die een belemmerende invloed hebben op de inzet van hulp?
Is er sprake van andere problemen bij de jeugdige?
Wat is de leeftijd van het kind/de jongere?
De jeugdprofessional beantwoordt deze vragen samen met de ouders en/of de jeugdige, en gaat na hoe zij de problemen ervaren en aan welke oplossingsrichtingen zij denken.
Het kan zijn dat bij de inschatting van de ernst de gedragsproblemen niet héél ernstig zijn. De nadelige gevolgen zijn bijvoorbeeld matig en de scores op gestandaardiseerde vragenlijsten liggen beneden het 90e percentiel. Uit onderzoek blijkt dan dat het effect van bewezen interventies geringer is, dan wanneer de problemen duidelijk ernstig zijn.
Als eerste stap kan bij milde of matige problemen volstaan worden met het aanbieden van psycho-educatie en uitleg en oefening van een aantal relatief eenvoudig toe te passen opvoedingsvaardigheden. Het gaat daarbij om opvoedingsvaardigheden zoals duidelijke positief geformuleerde opdrachten geven waarmee gewenst gedrag wordt geïnstrueerd, complimenten geven, gewenst gedrag belonen en niet reageren op milde vormen van ongewenst gedrag. Het is wel van belang dat deze eerste stap na drie maanden geëvalueerd wordt met de jeugdige en diens ouders. Indien de (matige) problemen niet zijn afgenomen, wordt geadviseerd alsnog de verdere aanbevelingen in deze richtlijn te volgen. Ouderinterventies en gezinsgerichte methodieken met aangetoonde effectiviteit kúnnen, maar hóeven niet meteen te worden ingezet. De jeugdprofessional legt zijn overwegingen voor deze keuze voor aan de ouders en/of jeugdige en beslist samen met hen over in te zetten hulp.
Als de jeugdige in een ernstige fysiek en emotioneel onveilige situatie zit, er een ernstig gevaar voor anderen dreigt of er sprake is van een suïcidedreiging, een vermoeden van een psychose of een dreigende uithuisplaatsing, dan kan het nodig zijn om allereerst crisishulp in te zetten. De jeugdprofessional treedt in overleg met een GZ-psycholoog of orthopedagoog-generalist om vast te stellen wat de juiste vorm van crisishulp is (zie de Richtlijn Samen met ouder en jeugdige beslissen over passende hulp voor jeugdhulp en jeugdbescherming).
Er kunnen situaties zijn waardoor ouders en kinderen/jongeren niet kunnen profiteren van de hulp voor het verminderen van de gedragsproblemen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan ernstige financiële problemen waarbij huisuitzetting dreigt, ernstige psychische problemen van een of beide ouders waarvoor opname dreigt of nodig is, complexe scheidingsproblematiek of ernstige motivatieproblemen waardoor het ouders niet lukt open te staan voor hulp. Belemmerende gezinsproblemen kunnen voor zoveel psychische stress bij de ouders zorgen dat ze de opvoeding (minder sensitief en responsief, meer conflict) en daarmee de ontwikkeling van het kind/de jongere negatief beïnvloeden. Gezinsstress en ouderproblemen kunnen daarnaast leiden tot vormen van kindermishandeling. Gedragsproblemen kunnen een signaal zijn dat er sprake is van kindermishandeling. In dat geval is het belangrijk eerst vast te stellen of de situatie voor het kind/de jongere onveilig is en wat er nodig is om de veiligheid te herstellen (zie de Richtlijn Kindermishandeling voor jeugdhulp en jeugdbescherming). De voorkeur gaat daarbij nadrukkelijk uit naar het bieden van ondersteuning aan ouders die dit nodig hebben.
Wanneer de jeugdprofessional en het gezin in gezamenlijk overleg tot de conclusie komen dat de ouders of het gezin dusdanige problemen kennen dat zij geen ruimte/mogelijkheid hebben om te profiteren van de hulp voor het kind/de jongere, richt de jeugdprofessional zich eerst op deze problemen. Raadpleeg hiervoor de Richtlijn Multiprobleemgezinnen, de Richtlijn KOPP, de Richtlijn Kindermishandeling en de Richtlijn Scheiding en problemen van jeugdigen (richtlijnen voor jeugdhulp en jeugdbescherming). Als de hulp leidt tot voldoende ruimte bij een of beide ouders om een stabiele opvoedersrol te vervullen, dan wordt aanbevolen aanvullend hulp gericht op de gedragsproblemen in te zetten.
Het kan zijn dat ouders en jeugdigen beter profiteren van de hulp gericht op de vermindering van de gedragsproblemen als zij ook aanvullende hulp ontvangen voor bijvoorbeeld financiële, psychische of veiligheidsproblemen. Zet dan deze hulp aanvullend in, naast hulp gericht op het verminderen van gedragsproblemen. Aandacht voor overige problemen – zoals individuele moeilijkheden en contextuele problemen – naast aandacht voor opvoedingsvaardigheden kan helpen, en zou zelfs essentieel kunnen zijn om de opvoedingsvaardigheden te verbeteren. Jeugdigen hebben recht op basisvoorzieningen om gezond en veilig te kunnen opgroeien. Wanneer er aanvullende hulp wordt verleend voor financiële, psychische of veiligheidsproblemen, zal de jeugdige hier ook van profiteren.
Bij ernstige gedragsproblemen moet worden overwogen of er niet primair sprake is van een depressieve stoornis (of een depressieve stemming), ADHD (of ADHD-symptomen), een autismespectrumstoornis (ASS), een trauma- en stressgerelateerde stoornis, of stoornissen in het gebruik van alcohol en andere middelen.
Oppositioneel en agressief gedrag kunnen voorkomen bij kinderen en jongeren met een autismespectrumstoornis, bijvoorbeeld wanneer ze niet begrijpen wat andere personen bedoelen of wanneer hun wordt gevraagd iets anders te doen dan waarvoor ze belangstelling hebben. Oppositioneel en agressief gedrag kunnen op die manier de kenmerkende verschijnselen van een autismespectrumstoornis verhullen.
Aan opstandig gedrag kunnen ook aandachtsproblemen ten grondslag liggen. Moeite om de aandacht te richten en gericht te houden kan de indruk wekken dat het kind/de jongere opstandig is en slecht luistert. Ook depressieve problemen kunnen schuilgaan onder de oppervlakte van gedragsproblemen. Bovendien kan een depressieve stemming zich bij jeugdigen uiten in ontstemdheid en prikkelbaarheid. Een depressieve stemming kan ook het gevolg zijn van traumatisering.
Daarnaast kunnen ernstige gedragsproblemen samengaan met ander problemen of stoornissen. Dit leidt doorgaans tot een meer complexe problematiek. Tot andere problemen behoren ook lichamelijke problemen. Wanneer chronische ziekten zoals diabetes of astma voorkomen, wordt de behandeling van zowel deze ziekten als de gedragsproblemen gecompliceerder. Chronische ziekten kunnen prikkelbaarheid uitlokken, zij kunnen een belasting vormen voor de relatie van de ouders met de jeugdige en de aansluiting bij leeftijdgenoten belemmeren. Verder is het altijd belangrijk oog te hebben voor lichamelijke factoren zoals een achterstand in de motorische ontwikkeling en in de taal-spraakontwikkeling.
Wanneer ADHD en ernstige gedragsproblemen samen voorkomen, is de problematiek van de gedragsproblemen ernstiger en hardnekkiger. Mogelijk komen hechtingsstoornissen vaker dan bij toeval voor bij ernstige gedragsproblemen. Een problematische gehechtheidsrelatie vergroot het risico op het ontstaan van gedragsproblemen en een screening op gehechtheid is dan ook nodig (zie de Richtlijn Problematische gehechtheid voor jeugdhulp en jeugdbescherming).
Bij meisjes is vaker dan bij jongens sprake van comorbiditeit met angst en depressie. Dat wil zeggen dat meisjes naast ernstige gedragsproblemen ook vaak internaliserende problematiek laten zien, zoals angst, depressie en suïcidale neigingen.
De jeugdprofessional kan vermoeden dat de jongere een LVB heeft. Voor diagnostiek bij jeugdigen met een LVB wordt verwezen naar de Richtlijn Diagnostisch onderzoek LVB. Bij aanvullende diagnostiek is het eveneens van belang om te achterhalen of de gedragsproblemen geen gevolg zijn van problemen in de spraak-taalontwikkeling.
Er is aanvullende diagnostiek nodig wanneer er een vermoeden is van een andere stoornis of verwante problemen zonder dat een stoornis kan worden gediagnosticeerd, zoals een angst- of stemmingsstoornis, ADHD, autismespectrumstoornis (ASS), een trauma- en stressgerelateerde stoornis waaronder reactieve hechtingsstoornis en posttraumatische stressstoornis (PTSS), of stoornissen in het gebruik van alcohol en andere middelen. De eerder genoemde screeningslijsten CBCL/TRF/YSR, de SDQ, de SEV en de VOG kunnen helpen zicht te krijgen op sommige andere problemen. Voor de diagnostiek van deze stoornissen wordt verwezen naar het Protocol classificatie, screening en diagnostiek van kinderen en jongeren met traumagerelateerde problematiek, de Richtlijn ADHD, de Richtlijn Middelengebruik, de Richtlijn Problematische gehechtheid, de Richtlijn Stemmingsproblemen (richtlijnen voor jeugdhulp en jeugdbescherming) en de Multidisciplinaire Richtlijn ADHD bij kinderen en jeugdigen, de Richtlijn Oppositioneel-opstandige stoornis en gedragsstoornis bij kinderen en jongeren (richtlijnen voor de jeugd-GGZ), de JGZ-Richtlijn Autismespectrumstoornissen en de JGZ-Richtlijn Angst.
De keuze voor aanvullende diagnostiek wordt altijd gemaakt in overleg met de ouders, een GZ-psycholoog of orthopedagoog-generalist en indien hier aanleiding voor is, met een kinder- en jeugdpsychiater.
Aanvullende diagnostiek maakt duidelijk:
of er sprake is van ernstige gedragsproblemen die het gevolg zijn van de eerder beschreven instandhoudende factoren;
of de problemen het gevolg zijn van andere problemen bij de jeugdige zoals een angst- of stemmingsstoornis, (verschijnselen van) ADHD, een autismespectrumstoornis (ASS), een posttraumatische stressstoornis (PTSS) en/of stoornissen in het gebruik van alcohol en andere middelen;
of er naast ernstige gedragsproblemen ook andere problemen bij de jeugdige voorkomen.
Dit onderzoek moet leiden tot gedeelde besluitvorming met ouders en de jeugdige of de problemen waarvoor de jeugdige werd aangemeld behandeld zullen worden:
in het kader van de problematiek van ernstige gedragsproblemen;
in het kader van andere problematiek (dus het kind/de jongere en gezin wordt overgedragen aan hulpverleners die zich richten op andere problematiek);
in het kader van een samenwerking tussen hulpverleners die zich richten op ernstige gedragsproblemen en hulpverleners die zich richten op andere problematiek.
Om te bepalen welk type problematiek het eerst behandeld moet worden, is het van belang oog te hebben voor de problematiek die op de voorgrond staat. De behandeling van andere problematiek kan belemmerd worden door ernstige gedragsproblemen. Dan valt te overwegen om de behandeling eerst te richten op de gedragsproblemen en pas hierna op de andere problematiek. Wanneer eerst de andere problematiek wordt behandeld, is het van belang te onderzoeken of daarmee ook de gedragsproblemen verminderen. Wanneer dit niet het geval is, is het van belang deze alsnog te behandelen volgens de aanbevelingen in deze richtlijn. Dergelijke afwegingen komen niet alleen aan de orde in een overleg tussen professionals, maar worden besproken met de ouders en de jeugdige.
Ernstige gedragsproblemen kunnen ook dusdanig hardnekkig zijn en leiden tot zeer ernstige nadelige gevolgen dat consultatie van of verwijzing naar de Jeugd-GGZ/kinder- en jeugdpsychiatrie aangewezen is (zie de Richtlijn Oppositioneel-opstandige stoornis en gedragsstoornis bij kinderen en jongeren).
Een belangrijke factor bij de keuze voor een interventie is de leeftijd van het kind/de jongere, de daarmee samenhangende omvang en invloed van de omgeving, zijn cognitieve vaardigheden en behoeften. Bij (jonge) kinderen (twee tot twaalf jaar) vormt de opvoeding het belangrijkste aanknopingspunt voor beïnvloeding van gedragsproblemen. Vanaf ongeveer acht jaar zijn de cognitieve vermogens van kinderen dusdanig ontwikkeld dat ook zij een aanknopingspunt vormen voor beïnvloeding.
Wanneer jeugdigen ouder worden en de basisschoolleeftijd achter zich laten, is het nodig ze zelf actiever te betrekken bij de behandeling. De invloed van leeftijdsgenoten en de bredere omgeving op deze leeftijd neemt toe en vormt daarom een aanknopingspunt voor beïnvloeding (Carr, 2006). Bovendien neemt met het stijgen van de leeftijd de complexiteit van de problematiek toe, in de vorm van andere tevens voorkomende problemen, zoals stemmingsproblemen, traumatisering, seksueel risicovol gedrag en middelenmisbruik. Ook is de problematiek door de langere duur meer ingesleten en daarmee moeilijker te beïnvloeden. Ten slotte staan jongeren minder open voor hulp verstrekt door volwassenen dan kinderen tot twaalf jaar. Interventies dienen zich daarom te richten op verschillende niveaus (gedrag, cognitief) en systemen (gezin, school, vriendenkring, buurt, club), terwijl tevens specifieke deskundigheid vereist is om de jongere te motiveren aan de interventies deel te nemen.
Op basis van bovenstaande ontwikkelingspsychologische en omgevingsinvloeden worden drie leeftijdscategorieën onderscheiden:
Bij jeugdigen van twaalf jaar kiest de jeugdprofessional op basis van een inschatting van de ontwikkeling van de jeugdige en de gezinssituatie welke leeftijdsgroep het meest passend is: de leeftijdsgroep tot en met twaalf jaar of vanaf twaalf jaar.