Stemmingsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming

Inleiding

Doelgroep

De Richtlijn Stemmingsproblemen in de jeugdhulp en jeugdbescherming, en de onderbouwing ervan, is primair bedoeld voor de jeugdprofessionals. Zij moeten ermee kunnen werken. Daarnaast is van de richtlijn een aparte cliëntversie gemaakt. Deze is primair bedoeld voor de cliënten: de jeugdigen en hun ouders.

Definitie stemmingsproblemen en stemmingsstoornissen

De Richtlijn Stemmingsproblemen in de jeugdhulp is gericht op jeugdigen vanaf zes jaar met stemmingsproblemen, of bij wie stemmingsproblemen worden vermoed. Stemmingsproblemen zijn in deze richtlijn gedefinieerd als ‘stemmingsproblemen’ volgens categorie 103 in de CAP-J, of als ‘stemmingsstoornissen‘ volgens de DSM-5. Onder de stemmingsproblemen vallen verdriet, somberheid, affectlabiliteit en verliesverwerking. De stemmingsstoornissen zijn beperkt tot een ‘depressieve stoornis, eenmalige episode’ (code 296.2x) of een ‘depressieve stoornis, recidiverend’ (code 296.3x), tenzij anders aangegeven.

Diagnostiek en behandeling van de bipolaire stoornis wordt in deze richtlijn niet uitgebreid besproken. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt bij de jeugd-ggz. Wel is tijdige herkenning en doorverwijzing relevant, en daarom zullen de risicofactoren en signalen van deze stoornis wel worden beschreven. Dysthyme stoornis (een persisterende depressieve stoornis, APA 2013) wordt in deze richtlijn niet specifiek besproken. Stemmingsproblemen en stemmingsstoornissen zijn sterk gerelateerd. Stemmingsproblemen of subklinische depressie (volgens de CAP-J) kunnen overgaan in stemmingsstoornissen (volgens de DSM-5).

Verder zijn er verschillende uitingsvormen die samenhangen met de leeftijd of de ontwikkeling van de jeugdige (zoals in het hoofdstuk Signaleren en vaststellen van stemmingsproblemen wordt toegelicht). Stemmingsproblemen en -stoornissen kennen een episodisch beloop. Voordat er volledig herstel optreedt, is er grote kans op terugval. Na herstel is de kans groot dat een nieuwe episode van stemmingsproblemen of een stemmingsstoornis zal optreden. Kinderen en jongeren met een subklinische depressie (of stemmingsproblemen volgens de CAP-J) hebben, ook jaren later, even veel risico op het ontwikkelen van een depressieve stoornis als jeugdigen die al eerder een depressieve stoornis hebben doorgemaakt.

Beoordeling van wetenschappelijk bewijsmateriaal

Om de kwaliteit van wetenschappelijk bewijsmateriaal te kunnen beoordelen, is de systematiek van de Erkenningscommissie (Jeugd)interventies gevolgd. Deze methode is toegesneden op de onderzoekspraktijk die in de jeugdhulp gangbaar is. Volgens deze methode worden bij de beoordeling van het wetenschappelijke materiaal zeven niveaus onderscheiden. Deze lopen uiteen van ‘zeer sterk bewijs’ tot ‘zeer zwak bewijs’. De conclusies die uit de beoordeling van de wetenschappelijke studies voortvloeien, zijn weer in drie niveaus in te delen. Deze niveaus corresponderen met die van de Databank Effectieve Jeugdinterventies (DEJ). Voor de beoordeling van studies die niet over interventies gaan, is een ander passend beoordelingskader gebruikt.

Betrokkenheid van cliënten bij de ontwikkeling van de richtlijn

Cliënten (ouders van jeugdigen die jeugdhulp (hebben) ontvangen) zijn gedurende het hele proces bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken geweest. Zo hebben ze hun voorkeuren aangegeven bij het bepalen van de uitgangsvragen. Daarnaast hebben ze tijdens de proefimplementatie hun ervaringen met het werken vanuit de richtlijn kenbaar gemaakt. Verder is er een werkgroep van ervaringsdeskundigen (de zogenaamde ‘cliëntentafel’) geformeerd. De cliënten zijn door het Landelijk Cliëntenforum Jeugdzorg (LCFJ) benaderd. De cliëntentafel is tijdens de ontwikkeling van de richtlijn geraadpleegd als er vragen waren. Door mee te denken over inhoud en formulering hebben de cliënten een grote bijdrage geleverd aan de praktische bruikbaarheid van de richtlijn. Dit geldt met name voor aspecten als de ongelijkheid tussen hulpverlener en cliënt, de ouder- en opvoedingsrelatie en zorgen om de jeugdige. De cliëntentafel heeft geadviseerd om hulpverlening vanuit de richtlijn te baseren op gedeelde besluitvorming.

Om cliënten te informeren over de inhoud van de richtlijn, is voor ouders een cliëntversie van de richtlijn ontwikkeld, die van commentaar is voorzien door de cliëntentafel. De cliëntversie kan cliënten helpen om samen met de professional afwegingen te maken en beslissingen te nemen over de hulp die zij nodig hebben.

Bijstelling en herziening van de richtlijn

Deze richtlijn is gebaseerd op de kennis die tijdens het schrijven beschikbaar was. Nu de richtlijn is uitgebracht, wordt informatie verzameld over het gebruik ervan. De zo verzamelde feedback, maar ook nieuwe inzichten kunnen aanleiding zijn om de richtlijn bij te stellen. Het is gebruikelijk richtlijnen ongeveer eens in de vijf jaar te herzien, of eerder als daar aanleiding toe is. Gedurende de looptijd van het Programma Richtlijnen jeugdhulp en jeugdbescherming (tot april 2015) zag de Stuurgroep Richtlijnen jeugdhulp en jeugdbescherming toe op de bijstelling van de richtlijnen. Momenteel voert het Nederlands Jeugdinstituut in opdracht van de beroepsverenigingen (NIP, NVO en BPSW) het beheer en onderhoud van de richtlijnen uit.

Juridische betekenis van de richtlijn

Deze richtlijn beschrijft wat onder goed professioneel handelen wordt verstaan. De kennis die tijdens het schrijven van de richtlijn beschikbaar was, vormt hierbij het uitgangspunt. Het gaat over kennis gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, maar ook over praktijkkennis en de voorkeuren van cliënten. Door deze kennis in kaart te brengen wil de richtlijn jeugdprofessionals houvast bieden. Het idee is dat zij de kwaliteit van hun beroepsmatig handelen vergroten als ze de richtlijn volgen. Ook kan de richtlijn cliënten helpen om de juiste keuzes te maken. Richtlijnen zijn geen juridische instrumenten. Dat wil zeggen dat ze geen juridische status hebben, zoals een wet, of zoals regels die op een wet gebaseerd zijn. Ze kunnen wel juridische betekenis hebben. Daarvoor moet de richtlijn allereerst door de beroepsgroep worden onderschreven.

De nu voorliggende richtlijn is aangenomen door drie beroepsverenigingen (NIP, NVO en BPSW). Deze zijn representatief voor de beroepsgroepen die werkzaam zijn in de jeugdhulp en jeugdbescherming. Samen werken ze aan het ontwikkelen van richtlijnen. Maar de juridische betekenis van een richtlijn hangt ook af van diens praktische bruikbaarheid. De richtlijn moet bijvoorbeeld niet te vaag of te algemeen gesteld zijn. Hij dient aan te geven waarop hij precies betrekking heeft, zonder zo ‘dichtgetimmerd’ te zijn dat er weinig of niets van de eigen verantwoordelijkheid van de professional overblijft. Kunnen jeugdprofessionals in de praktijk goed met de richtlijn uit de voeten, dan zegt dat iets over de kwaliteit en daarmee de waarde van die richtlijn.

Uitgangspunt is dat richtlijnen door de jeugdprofessional worden toegepast. Ze vormen immers de uitdrukking van wat er in het werkveld door de beroepsgroep als goed professioneel handelen wordt beschouwd. Daarom worden ze ook wel een ‘veldnorm’ genoemd. Richtlijnen zijn dus niet vrijblijvend, maar ook geen ‘dictaat’. Dat wil zeggen dat ze niet bindend zijn: de jeugdprofessional kan ervan afwijken. Hij móet er zelfs van afwijken als daarmee – naar zijn oordeel – de belangen van de cliënt beter zijn gediend. De informatie in de richtlijn is namelijk niet het enige waarop de professional zich dient te baseren om tot goede zorg te komen. Hij dient ook de unieke situatie van de cliënt plus diens voorkeuren mee te wegen, en zich te houden aan wet- en regelgeving en het beroepsethische kader van zijn beroepsgroep.

Correct gebruik van richtlijnen vooronderstelt dus het nodige vakmanschap. Het is daarom van groot belang dat de beroepsbeoefenaar kan motiveren waarom hij van de richtlijn is afgeweken. Hij moet zijn overwegingen en beslissingen zorgvuldig kunnen onderbouwen. Om die reden moeten ze ook in het dossier worden opgenomen. Op deze manier kan de professional verantwoording afleggen over zijn beroepsmatig handelen. Niet alleen aan de cliënt, maar eventueel ook aan het Tuchtcollege.

Gedeelde besluitvorming

Het is van groot belang dat de jeugdprofessional ouders en jeugdige uitnodigt tot samenwerking en hen gedurende het hele hulpproces bij de besluitvorming betrekt. Actieve deelname van ouders en jeugdige bevordert namelijk het effect van de hulpverlening. Uitgangspunt is dan ook dat de wensen en verwachtingen van de ouders en jeugdigen leidend zijn. Hún ervaringen, hún kijk op de problematiek en de oplossing ervan vormen het uitgangspunt voor de afwegingen die de professional maakt.

Nu kunnen ouders en jeugdige pas echt als volwaardig partner meedenken en meepraten als zij voldoende geïnformeerd zijn. De richtlijn kan hierbij helpen. De professional bespreekt de richtlijn met ouders en jeugdige en wijst hen op het bestaan van een cliëntversie.

Hij legt de stappen in het hulpproces uit op een manier die voor hen begrijpelijk is, houdt rekening met de emoties die zijn verhaal oproept en biedt ouders en jeugdige de ruimte om te reageren. Hij legt hun uit welke keuzemogelijkheden er zijn, om vervolgens samen na te gaan hoe zij tegen deze opties aankijken. Welke voorkeuren hebben ze en wat willen ze juist niet?

Aan de mening van de jeugdige wordt passend gewicht toegekend waarbij niet de leeftijd maar de capaciteiten leidend zijn. In principe volgt de professional bij de besluitvorming de voorkeur van ouders en jeugdige. Is de veiligheid van de jeugdige in het geding, dan kan dat mogelijk niet. De professional legt in zo’n geval duidelijk uit waarom hij een andere keuze maakt, en wat daarvan de consequenties zijn.

Zo komt er een proces van gedeelde besluitvorming (shared decision making) op gang. Professionals, ouders én jeugdige hebben een gezamenlijke verantwoordelijkheid om het hulpproces te laten slagen. Zij moeten dus samenwerken.

Onder samenwerking wordt verstaan dat de jeugdprofessional:

  • luistert naar de verwachtingen en wensen van ouders en jeugdige. Deze zijn leidend in het hele proces. Maakt de professional een afwijkende keuze, dan legt hij uit waarom hij dat doet;

  • ouders en jeugdige verschillende hulpmogelijkheden voorlegt die van toepassing zijn op hun situatie; de voor- en nadelen van elke optie bespreekt (liefst door cijfers/feiten ondersteund); en nagaat welke voorkeuren ouders en jeugdige hierin hebben;

  • er voortdurend rekening mee houdt dat het ouders en jeugdige aan kracht, vaardigheden of inzicht kan ontbreken om optimaal van de aangeboden hulp gebruik te maken. Het expliciet delen van deze omstandigheden en pogen hierover (meer) gedeeld perspectief te krijgen, is noodzakelijk om samen tot een besluit te komen waarin ouders en jeugdige zich het best kunnen vinden;

  • niet alleen oog heeft voor de jeugdige, maar voor het hele gezin;

  • zich aanpast aan het tempo van ouders en jeugdige bij het doorlopen van het proces, tenzij de jeugdige acuut in gevaar is. In dat geval dient de jeugdprofessional uit te leggen waarom bepaalde stappen nu genomen moeten worden;

  • zich ervan vergewist dat ouders en jeugdigen begrijpen wat gezegd en geschreven wordt;

  • ouders bij een zorgsignaal zo snel mogelijk betrekt;

  • ouders, en waar mogelijk jeugdige,  in een open sfeer uitnodigt tot samenwerking;

  • open en niet-veroordelend luistert naar het individuele verhaal van elke ouder en elke jeugdige;

  • oog heeft voor de mate waarin ouders, en eventueel jeugdige, zich gestuurd voelen dan wel vrijwillig hulp hebben gezocht;

  • open en niet-veroordelend luistert naar de problemen die ouders en jeugdige ervaren;

  • uitgaat van de kracht en motivatie van ouders om in de opvoeding bepaalde doelen te bereiken;

  • met ouders en jeugdige afstemt wat reëel en ‘goed genoeg’ is.

… Meer

Maar ook ouders, en indien van toepassing ook de jeugdigen, werken naar beste kunnen mee. Dit houdt in dat zij:

  • zich bewust zijn van hun verantwoordelijkheid en mogelijkheden om het hulpproces te laten slagen;

  • zelf de regie hebben, mits zij het belang van de jeugdige (waaronder de veiligheid) voorop stellen;

  • bereid zijn tot samenwerking met de jeugdprofessional;

  • openstaan voor de kennis en ervaring van de jeugdprofessional;

  • vragen om advies, en proberen iets met dat advies te doen;

  • ondersteuning toestaan als zij zelf onvoldoende mogelijkheden hebben om een advies op te volgen;

  • op tijd aangeven dat iets niet werkt of niet past;

  • eventueel om extra ondersteuning en/of een andere jeugdprofessional vragen;

  • zelf hun mening en ideeën naar voren brengen.

… Meer

Gedeelde besluitvorming is dus zowel in het vrijwillige als in het gedwongen kader van toepassing. In het gedwongen kader kunnen er wel minder keuzeopties zijn, of kunnen er aan bepaalde keuzes andere voorwaarden of consequenties zijn verbonden. Dit maakt het hulpproces gecompliceerd, maar onderstreept het belang van een goede samenwerking.

Ouders en jeugdige dienen ook bij hulp in een gedwongen kader uitvoerig geïnformeerd te worden over de eventuele keuzemogelijkheden, de maatregelen die worden genomen, en over hun rechten en plichten hierin. De professional dient regelmatig te vertellen welke stappen er worden gezet en wat er van ouders en jeugdige verwacht wordt. De professional moet zijn overwegingen en beslissingen zorgvuldig kunnen onderbouwen. Hij hoort hiervan aantekening te maken in het cliëntdossier.

Diversiteit

Om een goede werkrelatie te kunnen opbouwen, is goed contact met zowel de ouder(s) als de jeugdige van belang. Nu vinden niet alle ouders (en jeugdigen) het even makkelijk hulpverleners te vertrouwen. Neem daarom voldoende tijd om dit vertrouwen te winnen. Houd er rekening mee dat ouders een ander referentiekader kunnen hebben dan jijzelf. Ze denken bijvoorbeeld dat de ziekte van hun kind een andere oorzaak heeft dan jij denkt, of ze kijken anders tegen opvoeden aan.

Onderzoek met welke verwachtingen de ouders komen en wees je bewust van de verwachtingen die jij van de ouders hebt. Ouders kunnen ook weerstand hebben tegen de bemoeienis van (overheids)instanties bij de opvoeding van hun kind. In zulke situaties zul je meer tijd nodig hebben om het vertrouwen te winnen.

Er zijn ook ouders die niet goed met het gangbare schriftelijke materiaal uit de voeten kunnen, bijvoorbeeld doordat ze de taal niet goed machtig zijn, laag zijn opgeleid of een (licht) verstandelijke beperking hebben. Zij kunnen ook moeite hebben met bepaalde interventies, omdat deze uitgaan van een taalvaardigheid en een abstractievermogen dat bij hen niet voldoende aanwezig is. Zorg daarom voor begrijpelijk voorlichtingsmateriaal, en kies voor een interventie die aansluit bij de capaciteiten van zowel de ouders als de kinderen.

Veranderingen in de zorg voor jeugd

Het kan voorkomen dat in de ene gemeente bepaalde interventies wel worden aangeboden en in de andere gemeente niet. Ook kan het aanbod binnen gemeenten per jaar verschillen. Bovendien kan het voorkomen dat aanbevolen interventies (voor onbepaalde tijd) helemaal niet beschikbaar zijn. Zoek in zo’n geval naar alternatief aanbod dat gericht is op beschermende of risicofactoren bij het gezin. Meld daarnaast lacunes in het hulpaanbod bij de manager van de instelling. Gebruik de Richtlijn Stemmingsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming daarbij als onderbouwing.

Leeswijzer

Deze richtlijn is bedoeld voor alle jeugdprofessionals die met het onderwerp van de richtlijn te maken hebben. Indien de richtlijntekst uitsluitend is bedoeld voor een specifieke discipline, dan is dit expliciet aangegeven. Indien we spreken van stemmingsproblemen, dan worden zowel stemmingsproblemen volgens de CAP-J als subklinische depressie volgens de DSM-5 bedoeld. Indien de richtlijntekst stemmingsstoornissen of een depressieve episode betreft, dan is dit expliciet vermeld.

De onderhavige richtlijn voor de jeugdhulp en jeugdbescherming is te zien als de eerste fase in de behandeling van stemmingsproblemen vanaf zes jaar en betreft ook (lichtere) stemmingsproblemen (naast stemmingsstoornissen). Wanneer er sprake is van een stemmingsstoornis is naast de onderhavige richtlijn voor jeugdprofessionals eveneens het Addendum Depressie bij Jeugd van kracht. Dit is een addendum bij de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie die is ontwikkeld voor volwassenen met een depressie. Aandachtspunten en aanbevelingen in het Addendum Depressie bij Jeugd die van belang zijn voor jeugdprofessionals zijn opgenomen in deze Richtlijn Stemmingsproblemen in de jeugdhulp.

Met gespecialiseerde zorg wordt in deze richtlijn bedoeld: de zorg die door BIG-geregistreerde beroepen, gespecialiseerd in stemmingsstoornissen, wordt uitgevoerd, zoals door GZ-psychologen, psychotherapeuten, psychiaters en andere bevoegde en bekwame professionals. Andere bevoegde en bekwame professionals kunnen zijn: de orthopedagoog-generalist (volgens het NVO-register) en de kinder & jeugd-psycholoog (volgens het NIP-register), mits de voorgestelde wetswijziging doorgaat.

Deze richtlijn vormt de neerslag van een meer omvattend document, namelijk de ‘onderbouwing’ (pdf). Deze onderbouwing is apart te raadplegen. Voor cliënten en andere geïnteresseerden is een samenvatting van de richtlijn gemaakt. Ook deze is apart te downloaden (pdf).

In het hoofdstuk Risico- en in stand houdende factoren worden de risico-, in stand houdende en beschermende factoren met betrekking tot stemmingsproblemen uiteengezet. Kennis hiervan is van groot belang om jeugdigen met stemmingsproblemen tijdig te kunnen signaleren, diagnosticeren en behandelen.

In het hoofdstuk Signaleren en vaststellen van stemmingsproblemen wordt een aantal bruikbare instrumenten besproken waarmee de aard en ernst van stemmingsproblemen kan worden vastgesteld. Het hoofdstuk Suïcidaliteit gaat specifiek in op suïcidaliteit, aangezien stemmingsproblemen hiervoor een grote risicofactor vormen.

In het hoofdstuk Interventies bij stemmingsproblemen komen de interventies aan bod die ingezet kunnen worden om stemmingsproblemen te behandelen of te voorkomen.

In het hoofdstuk Samenwerking en afstemming staan aandachtspunten in de samenwerking en afstemming met andere partijen centraal. Ook presenteren we in dit hoofdstuk een aantal checklists met punten die deze samenwerking en afstemming kunnen bevorderen.

Risico- en instandhoudende factoren
Reageer!