Problematische gehechtheid

Inleiding

De Richtlijn Problematische Gehechtheid biedt handvatten voor de signalering, diagnostiek en behandeling van problematische gehechtheidsrelaties van jeugdigen van drie tot achttien jaar, binnen de context van (pleeg)gezin, gezinshuis of residentie. Jeugdigen met een problematische gehechtheidsrelatie ontlenen geen of onvoldoende emotionele veiligheid aan de relatie met hun ouder(s). Doorgaans hebben ze minder zelfvertrouwen, kunnen emoties minder goed reguleren en zijn minder sociaalvaardig dan jeugdigen met een gezonde gehechtheidsrelatie. Het behoeft geen betoog dat een problematische gehechtheidsrelatie een negatieve invloed heeft op de kwaliteit van leven van de jeugdige, afhankelijk van de ernst van de gehechtheidsproblemen.

In deze richtlijn wordt in het hoofdstuk Definitie uiteengezet wat we precies verstaan onder ‘problematische gehechtheid’. Dat is geen gangbare term. We kiezen voor deze brede, relatief onbekende term om te zorgen dat er in de jeugdhulp en jeugdbescherming passende aandacht is voor alle jeugdigen met problemen op het gebied van gehechtheidsrelaties.

Een problematische gehechtheidsrelatie gaat nogal eens samen met probleemgedrag bij de jeugdige, vooral als de gehechtheidsproblemen ernstig zijn. Dat maakt de behandeling  lastig, want beide problemen verdienen serieuze aandacht. Daarom bevelen we in deze richtlijn aan dat er, naast diagnostiek en behandeling van de gehechtheidsproblemen, ook altijd aanvullende begeleiding gezocht moet worden voor de omgang met gedragsproblemen van de jeugdige. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van de Richtlijn Ernstige gedragsproblemen. Andersom geldt dat bij jeugdigen met veel probleemgedrag  het altijd van belang is om te kijken naar de gehechtheidsrelatie. In deze richtlijn staat de aanpak van gehechtheidsproblemen centraal,  ongeacht of het om een biologische of niet-biologische ouder gaat. Met de term ‘ouder’ wordt  in de eerste plaats bedoeld de volwassene die de ouderrol vervult. Het kan bijvoorbeeld gaan om een juridische-/ biologische-/pleeg-/ adoptie- of gezinshuis-ouder of een andere volwassene die de ouderrol vervult.

Een belangrijke boodschap van deze richtlijn is dat herstel van een problematische gehechtheidsrelatie altijd mogelijk is, door continue en sensitieve zorg van de ouder. Veelal zal het nodig zijn dat zowel de biologische als niet-biologische ouder begeleid worden bij het sensitief en voorspelbaar reageren op de jeugdige. Specifieke vragen wat betreft pleegzorg en uithuisplaatsing komen in deze richtlijn niet aan de orde; daarvoor kan de lezer de Richtlijn Pleegzorg en de Richtlijn Uithuisplaatsing raadplegen.

Deze richtlijn beoogt duidelijk te maken wat problematische gehechtheid precies is, en hoe een problematische gehechtheidsrelatie in de alledaagse praktijk van de jeugdhulp en jeugdbescherming gesignaleerd kan worden. Voor de diagnose en behandeling van een problematische gehechtheidsrelatie zal het in de regel nodig zijn dat de jeugdige verwezen wordt naar andere professionals buiten de jeugdhulp en jeugdbescherming. In deze richtlijn vindt de lezer een eerste overzicht van de daarbij beschikbare interventies.

Doel van de richtlijn

De richtlijn helpt professionals in de jeugdhulp en jeugdbescherming effectief invulling te geven aan de signalering, diagnostiek en behandeling van jeugdigen met een problematische gehechtheidsrelatie. Ook is het de bedoeling dat de richtlijn jeugdprofessionals helpt om ouders en beroepsopvoeders te ondersteunen bij de opvoeding en begeleiding van deze jeugdigen. Het volgen van de richtlijn betekent niet altijd dat de gehechtheidsproblemen volledig verdwijnen. De aanbevelingen die in de richtlijn worden gedaan leiden er wel toe dat de problemen verminderen en beter hanteerbaar worden. Voor de jeugdigen zelf én voor hun ouders.

Deze richtlijn sluit aan bij andere richtlijnen voor de jeugdhulp en jeugdbescherming. Wanneer de gedragsproblemen bij een jeugdige erg complex zijn kan de Richtlijn Ernstige gedragsproblemen uitkomst bieden. Zaken die te maken hebben met uithuisplaatsing komen aan de orde in de Richtlijn Uithuisplaatsing, en voor vragen met betrekking tot pleegzorg verwijzen we naar de Richtlijn Pleegzorg.

Doelgroep van de richtlijn

De richtlijn (inclusief onderbouwing en werkkaarten) is primair bedoeld voor jeugdprofessionals. Zij moeten ermee kunnen werken. Daarnaast is van de richtlijn een aparte cliëntversie gemaakt. Deze is primair bedoeld voor de cliënten: de jeugdigen en hun ouders.

Werkwijze

De Richtlijn Problematische gehechtheid is ontwikkeld door een werkgroep. Deze werkgroep heeft zeven uitgangsvragen geselecteerd waar deze richtlijn een antwoord op geeft:

  • Wat is een problematische gehechtheidsrelatie? Welke vormen van problematische gehechtheid kunnen worden onderscheiden? En hoe onderscheidt een problematische gehechtheidsrelatie zich van andere problematiek? (zie hoofdstuk Definitie)

  • Hoeveel kinderen hebben een problematische gehechtheidsrelatie? (zie hoofdstuk Prevalentie)

  • Wat zijn de factoren die het ontstaan van een problematische gehechtheidsrelatie in de hand werken? (zie hoofdstuk Oorzaken en Kenmerken)

  • Met welke instrumenten kan een problematische gehechtheidsrelatie  worden gesignaleerd? Welke diagnostische instrumenten moeten (minimaal) afgenomen worden bij de ouders en/of de jeugdige? (zie hoofdstuk Signalering en Diagnostiek)

  • Hoe kunnen volwassenen rondom een jeugdige (ouders en professionals) het ontstaan van een veilige gehechtheidsrelatie bevorderen c.q. een problematische gehechtheidsrelatie voorkomen? (zie hoofdstuk Preventie en Interventie)

  • Welke interventies zijn er beschikbaar om een jeugdige met een problematische gehechtheidsrelatie te behandelen? Wat is er bekend over de grootte van de gewenste effecten van deze interventies? (zie hoofdstuk Preventie en Interventie)

  • Wat is er bekend over de prognose en de gevolgen van een problematische gehechtheidsrelatie? (zie hoofdstuk Prognose)

… Meer

De beantwoording van deze uitgangsvragen is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, praktijkkennis en de voorkeuren van cliënten. De voltallige werkgroep is 7 maal bijeen geweest om conceptteksten, conclusies en aanbevelingen te bespreken. Verder is eenmalig een klankbordgroep met 6 professionals bijeen geweest onder leiding van het Centraal BegeleidingsOrgaan. Om  de implementatiekansen van de richtlijn verder te verbeteren, zijn daarna nog twee bijeenkomsten belegd met praktijkprofessionals uit de jeugdhulp. Belangrijkste doel van de praktijkbijeenkomsten was het concretiseren van de richtlijn zodat voor de jeugdprofessionals helder is wat ze moeten doen als de richtlijn ingevoerd wordt. Bekijk bijlage 1 van de Richtlijn Problematische gehechtheid voor de samenstelling van werkgroep, projectteam, klankbordgroep en praktijkgroep.

Aan de uiteindelijke invoering van de richtlijn is een proefimplementatie voorafgegaan. Zes teams – verdeeld over drie organisaties binnen de jeugdhulp – hebben gedurende drie maanden de richtlijn uitgeprobeerd.

Beoordeling van wetenschappelijk bewijsmateriaal

Om de kwaliteit van wetenschappelijk bewijsmateriaal  te kunnen beoordelen, werd bij deze richtlijn de EBRO-systematiek gevolgd. In latere richtlijnen is deze methodiek vervangen door de systematiek van de Erkenningscommissie (Jeugd)interventies, met name omdat deze beter toegesneden is op de onderzoekspraktijk die in de jeugdhulp en jeugdbescherming gangbaar is. Volgens deze laatste methode worden bij de beoordeling van het wetenschappelijke materiaal zeven niveaus onderscheiden. Deze lopen uiteen van ‘zeer sterk bewijs’ tot ‘zeer zwak bewijs’.

De conclusies die uit de beoordeling van de wetenschappelijke studies voortvloeien, zijn weer in 3 niveaus in te delen. Deze niveaus corresponderen met die van de Databank Effectieve Jeugdinterventies. Voor deze richtlijn is gebruik gemaakt van een conversietabel om van EBRO-conclusies naar DEJ-conclusies te komen.

Betrokkenheid van cliënten bij de ontwikkeling van de richtlijn

Cliënten zijn gedurende het hele proces bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken geweest. Zo hebben ze hun voorkeuren aangegeven bij het bepalen van de uitgangsvragen. Daarnaast hebben ze tijdens de proefimplementatie hun ervaringen met het werken vanuit de richtlijn kenbaar gemaakt.

Verder is er een werkgroep van ervaringsdeskundigen (de zogenaamde ‘cliëntentafel’) geformeerd. De cliënten zijn door het Landelijk Cliëntenforum Jeugdzorg (LCFJ) benaderd, en het LCFJ zat ook de bijeenkomsten voor. De cliëntentafel is tijdens de ontwikkeling van de richtlijn geraadpleegd als er vragen waren. Door mee te denken over inhoud en formulering hebben de cliënten een grote bijdrage geleverd aan de praktische bruikbaarheid van de richtlijn. Dit geldt met name voor aspecten als de ongelijkheid tussen hulpverlener en cliënt, de ouder- en opvoedingsrelatie en zorgen om de jeugdige. De cliëntentafel heeft geadviseerd om hulpverlening vanuit de richtlijn te baseren op gedeelde besluitvorming. Om cliënten te informeren over de inhoud van de richtlijn, is een cliëntversie van de richtlijn ontwikkeld, die van commentaar is voorzien door de cliëntentafel. De cliëntversie kan cliënten helpen om samen met de professional afwegingen te maken en beslissingen te nemen over de hulp die zij nodig hebben.

Evaluatie/bijstelling/herziening van de richtlijn

Deze richtlijn is gebaseerd op de kennis die tijdens het schrijven beschikbaar was. Nu de richtlijn is uitgebracht, wordt informatie verzameld over het gebruik van de richtlijn. De verzamelde feedback, maar ook nieuwe inzichten kunnen aanleiding zijn om de richtlijn bij te stellen. Het is gebruikelijk richtlijnen ongeveer eens in de 5 jaar te herzien, of eerder als daar aanleiding toe is.

Gedurende de looptijd van het Programma Richtlijnen jeugdhulp en jeugdbescherming (tot en met december 2015) ziet de Stuurgroep Richtlijnen jeugdhulp en jeugdbescherming toe op de bijstelling van de richtlijnen. Na afloop van de programmaperiode zal het beheer van de richtlijnen jeugdhulp en jeugdbescherming worden overgedragen aan een daartoe op te zetten of aan te wijzen organisatie.

Juridische betekenis van de richtlijn

Deze richtlijn beschrijft wat onder goed professioneel handelen wordt verstaan. De kennis die tijdens het schrijven van de richtlijn beschikbaar was, vormt hierbij het uitgangspunt. Het gaat over kennis gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, maar ook over praktijkkennis en de voorkeuren van cliënten. Door deze kennis in kaart te brengen wil de richtlijn jeugdprofessionals houvast bieden. Het idee is dat zij de kwaliteit van hun beroepsmatig handelen vergroten als ze de richtlijn volgen. Ook kan de richtlijn cliënten helpen om de juiste keuzes te maken.

Richtlijnen zijn geen juridische instrumenten. Dat wil zeggen dat ze geen juridische status hebben, zoals een wet, of zoals regels die op een wet gebaseerd zijn. Ze kunnen wel juridische betekenis hebben. Daarvoor moet de richtlijn allereerst door de beroepsgroep worden onderschreven. De nu voorliggende richtlijn is aangenomen door drie beroepsverenigingen (NIP, NVO en BPSW). Deze verenigingen zijn representatief voor de beroepsgroepen die werkzaam zijn in de jeugdhulp. Samen werken ze aan het ontwikkelen van richtlijnen. Maar de juridische betekenis van een richtlijn hangt ook af van diens praktische bruikbaarheid. De richtlijn moet bijvoorbeeld niet te vaag of te algemeen gesteld zijn. Hij dient aan te geven waarop hij precies betrekking heeft, zonder zo ‘dichtgetimmerd’ te zijn dat er weinig of niets van de eigen verantwoordelijkheid van de professional overblijft. Kunnen jeugdprofessionals in de praktijk goed met de richtlijn uit de voeten, dan zegt dat iets over de kwaliteit en daarmee de waarde van die richtlijn.

Essentieel is dat richtlijnen niet bindend zijn. De jeugdprofessional kan ervan afwijken. Hij móet er zelfs van afwijken als daarmee – naar zijn oordeel – de belangen van de cliënt beter zijn gediend. De informatie in de richtlijn is namelijk niet het enige waarop de professional zich dient te baseren om tot goede zorg te komen.

Hij dient ook de unieke situatie van de cliënt plus diens voorkeuren mee te wegen, en zich te houden aan wet- en regelgeving en het beroepsethische kader van zijn beroepsgroep. Correct gebruik van richtlijnen vooronderstelt dus het nodige vakmanschap.

Het is daarom van groot belang dat de beroepsbeoefenaar kan motiveren waarom hij van de richtlijn is afgeweken. Hij moet zijn overwegingen en beslissingen zorgvuldig kunnen onderbouwen. Om die reden moeten ze ook in het dossier worden opgenomen. Op deze manier kan de professional verantwoording afleggen over zijn beroepsmatig handelen. Niet alleen aan de cliënt, maar eventueel ook aan de tuchtrechter.

Gedeelde besluitvorming

Het is van groot belang dat de jeugdprofessional ouders en jeugdige uitnodigt tot samenwerking en hen gedurende het hele proces bij de besluitvorming betrekt. Actieve deelname van ouders en jeugdige bevordert namelijk het effect van de hulpverlening. Uitgangspunt is dan ook dat de wensen en verwachtingen van de ouders en jeugdigen leidend zijn. Hún ervaringen, hún kijk op de problematiek en de oplossing ervan vormen het uitgangspunt voor de afwegingen die de professional maakt.

Nu kunnen ouders en jeugdige pas echt als volwaardig partner meedenken en meepraten als zij voldoende geïnformeerd zijn. De richtlijn kan hierbij helpen. De professional bespreekt de richtlijn met ouders en jeugdige en wijst hen op het bestaan van een cliëntversie. Hij legt de stappen in het zorgproces uit op een manier die voor hen begrijpelijk is, houdt rekening met de emoties die zijn verhaal oproept en biedt hen de ruimte om te reageren. Hij legt hen uit welke keuzemogelijkheden er zijn, om vervolgens samen na te gaan hoe zij tegen deze opties aankijken. Welke voorkeuren hebben ze en wat willen ze juist niet? In principe volgt de professional bij de besluitvorming de voorkeur van ouders en jeugdige. Is de veiligheid van de jeugdige in het geding, dan kan dat mogelijk niet. De professional legt in zo’n geval duidelijk uit waarom hij een andere keuze maakt, en wat daarvan de consequenties zijn.

Zo komt er een proces van gedeelde besluitvorming (shared decision-making) op gang. Professionals, ouders én jeugdige hebben een gezamenlijke verantwoordelijkheid om het zorgproces te laten slagen. Zij moeten dus samenwerken. Onder samenwerking wordt verstaan dat de jeugdprofessional:

  • luistert naar de verwachtingen en wensen van ouders en jeugdige. Deze zijn leidend in het hele proces. Maakt de professional een afwijkende keuze, dan legt hij uit waarom hij dat doet;

  • ouders en jeugdige (indien van toepassing met behulp van deze richtlijn) informeert wat wel en niet werkt bij bepaalde problemen;

  • ouders en jeugdige uitleg geeft over de verschillende stappen in het proces van diagnostiek en behandeling;

  • ouders en jeugdige verschillende hulpmogelijkheden voorlegt die van toepassing zijn op hun situatie; de voor- en nadelen van elke optie bespreekt (liefst door cijfers/feiten ondersteund); en nagaat welke voorkeuren ouders en jeugdige hierin hebben;

  • er voortdurend rekening mee houdt dat het ouders en jeugdige aan kracht, vaardigheden of inzicht kan ontbreken om optimaal van de aangeboden hulp gebruik te maken. Het expliciet delen van deze omstandigheden en pogen hierover (meer) gedeeld perspectief te krijgen, is noodzakelijk om samen tot een besluit te komen waarin ouders en jeugdige zich het best kunnen vinden;

  • niet alleen oog heeft voor de jeugdige, maar voor het hele gezin;

  • zich aanpast aan het tempo van ouders en jeugdige bij het doorlopen van het proces, tenzij de jeugdige acuut in gevaar is. In dat geval dient de jeugdprofessional uit te leggen waarom bepaalde stappen nu genomen moeten worden;

  • zich ervan vergewist dat ouders en jeugdigen begrijpen wat gezegd en geschreven wordt;

  • ouders bij een zorgsignaal  zo snel mogelijk betrekt;

  • ouders in een open sfeer uitnodigt tot samenwerking;

  • open en niet-veroordelend luistert naar het individuele verhaal van elke ouder en elke jeugdige;

  • open en niet-veroordelend luistert naar de problemen die ouders en jeugdige ervaren;

  • oog heeft voor de mate waarin ouders zich gestuurd voelen dan wel vrijwillig hulp hebben gezocht;

  • uitgaat van de kracht en motivatie van ouders om in de opvoeding bepaalde doelen te bereiken;

  • met ouders en jeugdige afstemt wat reëel en ‘goed genoeg’ is.

… Meer

Maar ook ouders, en indien van toepassing ook de jeugdigen, werken naar beste kunnen mee. Dit houdt in dat zij:

  • zich bewust zijn van hun verantwoordelijkheid en mogelijkheden om het zorgproces te laten slagen;

  • zelf de regie hebben, mits zij het belang van de jeugdige (waaronder de veiligheid) vooropstellen;

  • bereid zijn tot samenwerking met de jeugdprofessional;

  • openstaan voor de kennis en ervaring van de professional;

  • vragen om advies en proberen iets met dat advies te doen;

  • ondersteuning toestaan als zij zelf onvoldoende mogelijkheden hebben om een advies op te volgen;

  • op tijd aangeven dat iets niet werkt of niet past;

  • eventueel om extra ondersteuning en/of een andere jeugdprofessional vragen;

  • zelf hun mening en ideeën naar voren brengen.

… Meer

Gedeelde besluitvorming is dus zowel in het vrijwillige als in het gedwongen kader van toepassing. In het gedwongen kader kunnen er wel minder keuzeopties zijn, of kunnen er aan bepaalde keuzes andere voorwaarden of consequenties zijn verbonden. Dit maakt het zorgproces gecompliceerd, maar onderstreept het belang van een goede samenwerking. Ouders en jeugdige dienen ook bij zorg in een gedwongen kader uitvoerig geïnformeerd te worden over de eventuele keuzemogelijkheden, de maatregelen die worden genomen, en over hun rechten en plichten hierin. De professional dient regelmatig te vertellen welke stappen er worden gezet en wat er van ouders en jeugdige verwacht.

De professional moet zijn overwegingen en beslissingen, die kunnen afwijken van de richtlijn, zorgvuldig kunnen onderbouwen. Hij hoort hiervan aantekening te maken in het dossier.

Diversiteit

Om een goede werkrelatie te kunnen opbouwen, is goed contact met de ouders van belang. Nu vinden niet alle ouders het even makkelijk hulpverleners te vertrouwen. Neem daarom voldoende tijd om dit vertrouwen te winnen. Houd er rekening mee dat ouders een ander referentiekader kunnen hebben dan jijzelf als professional. Ze denken bijvoorbeeld dat de ziekte van hun kind een andere oorzaak heeft dan jij denkt, of ze kijken anders tegen opvoeden aan. Onderzoek met welke verwachtingen de ouders komen en wees je bewust van de verwachtingen die jij van de ouders hebt. Ouders kunnen ook weerstand hebben tegen de bemoeienis van (overheids)instanties bij de opvoeding van hun kind. In zulke situaties is meer tijd nodig hebben om het vertrouwen van ouders te winnen.

Er zijn ook ouders die niet goed met het gangbare schriftelijke materiaal uit de voeten kunnen, bijvoorbeeld doordat ze de taal niet goed machtig zijn, laag zijn opgeleid of een (licht) verstandelijke beperking hebben. Zij kunnen ook moeite hebben met bepaalde interventies, omdat deze uitgaan van een taalvaardigheid en een abstractievermogen dat bij hen niet voldoende aanwezig is. Zorg daarom voor begrijpelijk voorlichtingsmateriaal, en kies voor een interventie die aansluit bij de capaciteiten van de ouders.

Leeswijzer

Deze richtlijn met de bijbehorende werkkaarten is bedoeld voor jeugdprofessionals die met het onderwerp van deze richtlijn te maken hebben. De richtlijn vormt de neerslag van een groter document, namelijk de ‘onderbouwing’. Deze onderbouwing is apart te raadplegen. Voor cliënten en andere geïnteresseerden is een ouderversie van de richtlijn gemaakt. Ook deze is apart verkrijgbaar. Alle documenten (zie onder Downloads) zijn openbaar.

Onder ‘jeugdprofessionals’ worden zowel ‘gedragswetenschappers’ (psychologen, pedagogen of anderen met een gedragswetenschappelijke opleiding) bedoeld als hbo-opgeleide ‘jeugdzorgwerkers’. Zij staan over het algemeen geregistreerd in het Kwaliteitsregister Jeugd (SKJ).  Met sommige aanbevelingen kunnen beide groepen hun voordeel doen, andere zijn vooral van toepassing op jeugdzorgwerkers of juist op gedragswetenschappers. Waar dit onderscheid van belang is, wordt specifiek over gedragswetenschappers dan wel over jeugdzorgwerkers gesproken. Waar in de richtlijn gesproken wordt over ‘daartoe gekwalificeerde jeugdprofessionals’ wordt gerefereerd aan het benodigde niveau van bekwaamheid en specifieke deskundigheden in relatie tot de taak.

Deze richtlijn bevat zes hoofdstukken:

  • In het hoofdstuk Definitie staat de vraag centraal wat precies een problematische gehechtheidsrelatie is. Verder beschrijven we in kort bestek hoe gehechtheidsrelaties zich ontwikkelen en in welke mate ze bijgestuurd kunnen worden.

  • Het hoofdstuk Prevalentie beschrijft kernachtig hoeveel jeugdigen naar schatting een problematische gehechtheidsrelatie hebben.

  • In het hoofdstuk Oorzaken en Kenmerken worden factoren beschreven die bijdragen aan de ontwikkeling van een problematische gehechtheidsrelatie.

  • In het hoofdstuk Signalering en diagnostiek geven we een overzicht van de beschikbare instrumenten die kunnen worden ingezet bij een vermoeden van een problematische gehechtheidsrelatie. Tevens beschrijven we een stappenplan dat kan worden nagevolgd om te achterhalen of een jeugdige een problematische gehechtheidsrelatie heeft.

  • Het hoofdstuk Preventie en Interventie biedt een overzicht van de beschikbare interventies. Daarnaast worden aanbevelingen gegeven indien deze interventies niet beschikbaar zijn.

  • In het hoofdstuk Prognose ten slotte worden de gevolgen van een problematische gehechtheidsrelatie in kaart gebracht.

… Meer

Werkkaart 1 biedt een samenvattend totaaloverzicht van de complete richtlijn.

In de richtlijn wordt omwille van de leesbaarheid consequent de mannelijke vorm gehanteerd. Maar waar ‘hij’ staat kan ook ‘zij’ gelezen worden. Hetzelfde geldt voor ‘ouders’: hiermee worden ook ‘verzorgers’, ‘de ouder’ of ‘de verzorger’ bedoeld. Onder ‘jeugdigen’ worden zowel ‘kinderen’ (tot 12 jaar) als ‘jongeren’ (van 13 tot 18 jaar) verstaan.

Wil je hier op reageren of heb je vragen? Neem dan contact met ons op.

Definitie
Reageer!