Ernstige gedragsproblemen

CGt door jeugdzorgwerkers

Het vaststellen van ernstige gedragsproblemen start met screening. Geschikte screeningsinstrumenten zijn de CBCL, de SDQ en de SEV. Na een eerste vaststelling van ernstige gedragsproblemen, is nader diagnostisch onderzoek op zijn plaats.

Zet bij kinderen tot twaalf jaar een oudertraining in. Levert deze onvoldoende op, bied kinderen van acht tot twaalf jaar dan óók cognitieve gedragstherapie aan. Zet bij jongeren vanaf twaalf jaar cognitieve gedragstherapie en een multisysteeminterventie in.

Creëer een voorspelbare en stimulerende omgeving zodat gewenst gedrag bevorderd wordt. Bekrachtig gewenst gedrag, leer de jeugdige nieuwe vaardigheden aan, negeer ongewenst gedrag en geef zo nodig een milde straf.

Help de jeugdige vaardiger te worden in het oplossen van problemen, zelfmanagement, het waarnemen van situaties en het trekken van juiste conclusies over oorzaak en gevolg. Laat het achterhalen en uitdagen van storende gedachten over aan hiertoe opgeleide cognitief gedragstherapeuten.

Neem in samenspraak met ouders en jeugdige altijd contact op met school. Stel vervolgens samen met ouders, school en jeugdige één plan op waarin staat hoe de gedragsproblemen zullen worden aangepakt en de jeugdige op school kan blijven.

Toepassing door jeugdzorgwerkers

Directe beïnvloeding van evaluaties en kernovertuigingen met behulp van cognitieve herstructurering is de taak van speciaal hiertoe opgeleide CGt-therapeuten. Wat kunnen jeugdzorgwerkers doen om deze taak te ondersteunen? In algemene zin moeten zij kennis hebben van cognitief-gedragstherapeutische principes om zo de continuïteit van de behandeling te waarborgen. Ook moeten zij jeugdigen kunnen helpen bij het huiswerk dat zij van de therapeut hebben meegekregen. Daarnaast kunnen jeugdzorgwerkers een bijdrage leveren aan het vergroten van cognitieve vaardigheden. Ook kunnen zij indirect invloed uitoefenen op storende en helpende gedachten.

Vergroten van cognitieve vaardigheden

Technieken en middelen die de jeugdzorgwerker in kan zetten om cognitieve vaardigheden te vergroten zijn het vergroten van probleemoplossend denken, het vergroten van zelfmanagement met behulp van bijvoorbeeld een zelfbeoordelingsformulier en het leren herkennen van spanningsopbouw met behulp van een woedethermometer.

Verder kunnen jeugdzorgwerkers een aantal technieken inzetten om jeugdigen te leren beter waar te nemen:

  • observeren uit de tweede hand. Dit is het grondig doorvragen naar een situatie, het gedrag van de jeugdige en de gevolgen daarvan. Dit helpt de jeugdige om nog eens goed te overdenken wat er precies gebeurd is;

  • situaties uit het dagelijks leven in de groep bespreken. Bij deze situaties zijn zowel de jeugdige als de jeugdzorgwerker aanwezig geweest, waardoor het mogelijk wordt uit te wisselen wat zij beiden hebben waargenomen;

  • samen videofragmenten bekijken. Door deze terug te draaien, kun je nogmaals nagaan wat je nu eigenlijk ziet gebeuren.

… Meer

Het vergroten van vaardigheden om juiste gevolgtrekkingen te maken ligt in het verlengde van het bovenstaande. Wanneer de jeugdzorgwerker bij observaties uit de tweede hand geen genoegen neemt met interpretaties maar vraagt wat er dan precies gebeurde (wat deed de ander wel of juist niet?), wordt de jeugdige gestimuleerd over het gebeurde na te denken. Jeugdigen leren zo het verschil ontdekken tussen feiten en de conclusie die zij hieruit trekken. Hierna kan met de jeugdige gekeken worden naar juiste en onjuiste gevolgtrekkingen.

Voorbeeld: vergroten van cognitieve vaardigheden

Tijdens de maaltijd hebben Stan en Marek samen veel lol. Ze maken rijmgrappen op het laatste woord dat iemand zegt of reageren met opmerkingen waar ze zelf erg om moeten lachen. Als Alex tegen de groepsleider zegt dat hij z’n afspraak met hem een halfuur wil vervroegen zodat hij nog kan sporten, zegt Stan met een vrouwenstemmetje half kreunend: ‘Oh, het is toch zo’n lekkere jongen met al die spieren. Toe, laat ‘m vooral gaan sporten.’ Terwijl Marek hard begint te lachen, wordt Alex boos. Hij staat op, geeft een harde klap op de tafel en schreeuwt: ‘BEK DICHT, KLEUTERS’. Als Stan en Marek nog harder gaan lachen, kom Alex dreigend op hen af. De groepsleider zet Alex vervolgens korte tijd apart, waarna Alex na afloop van de maaltijd zijn koud geworden eten kan opeten. Later die avond, tijdens het mentorgesprek, komt de groepsleider (G) met Alex (J) terug op het voorval.

G: Hé, wat gebeurde er nou vanavond aan tafel?

J: Jee man, jij werd toch ook gek van die twee kleuters.

G: Ik merkte in ieder geval dat jij flink kwaad was. Maar wat gebeurde er nou precies?

J: Nou die twee die vroegen er gewoon om!

G: Ja, da’s waar ook. Ik hoor Stan nog zeggen: ‘Hé Alex, schreeuw eens tegen me alsjeblieft?’

J: lacht aarzelend

G: Oké, even serieus, laten we eens kijken wat er nou gebeurde. Wat deden Stan en Marek precies?

J: Nou, toen ik je iets vroeg maakte Stan een stomme opmerking en Marek maar lachen. Die twee zitten zo vaak te zieken. En altijd moeten ze mij hebben. Ja, dan vraag je erom.

G: Deden ze dat alleen bij jou of ook bij de anderen?

J: Nou, ze moeten mij wel vaak hebben.

G: Maar als we het over vanavond hebben?

J: Ehm, nou ehm nee, oké, toen zaten ze wel de hele tijd te zieken. Ook bij de rest.

G: Kan je je nog herinneren hoe de rest reageerde?

J: (stilte) …Ehm, nee!

G: Als ik me goed herinner, reageerden sommigen helemaal niet, en ik weet nog dat Jordy een bijdehante opmerking terugplaatste. Dat had als voordeel dat ze rustig konden dooreten.

J: Ja, maar ze vroegen er toch om!

G: Weet je hè, ik had ook de indruk dat niet iedereen aan tafel hen even grappig vond. Maar als je er nog eens over nadenkt, maakten ze alleen maar een flauwe grap. En een flauwe grap kan wel bere-irritant zijn, maar meer deden ze niet.

J: Nou, daar kan ik dus niet tegen.

G: ’t Lijkt erop alsof je de situatie erger maakt voor jezelf door dingen te zeggen als ‘ze moeten altijd mij hebben’ en ‘ze vrágen erom’. Ook al was dat nu niet het geval.

J: Ja, dat kan toch niet anders?

G: Als je merkt dat je je irriteert, zou je je kunnen afvragen wat er nu eigenlijk aan de hand is. Probeer iets te denken als ‘Relax! Wat gebeurt er nou helemaal! Ze maken alleen maar stomme opmerkingen. Nou en? Laat ze gaan. Daar verspil je toch geen energie aan? Ik heb wel wat beters te doen!’ Kun je tenminste rustig je eten opeten!

J: Dat is makkelijker gezegd dan gedaan.

G: Dat is het ook. Laten we daarom klein beginnen. Woensdag ben ik weer in dienst en dan hebben we het hier nog een keer over. Let tot die tijd eens op: wat doen Stan en Marek nou precies als ze flauwe grappen gaan maken en tegen wie praten ze? Probeer door een gewone bril te kijken en niet door een zwarte bril.

Indirect beïnvloeden van storende gedachten

Als de jeugdige zijn gedragsrepertoire weet te vergroten, nemen storende gedachten af. Vergroting van het gedragsrepertoire maakt immers dat de jeugdige meer kan, ook op die gebieden waarop zijn storende cognities betrekking hebben. Jeugdzorgwerkers doen er dus goed aan ervoor te zorgen dat de jeugdige succeservaringen heeft.

Voorbeeld: indirect beïnvloeden van kernovertuigingen via de gedragskant

Daan heeft als kind van zijn moeder en oudere broer veelvuldig negatieve feedback gekregen. Als hij iets fout deed of kapotmaakte, werd hij uitgescholden voor ‘domme mongool’. Als hij iets nieuws probeerde te leren, werd hij uitgelachen en werd gezegd dat het hem toch niet zou lukken. Ook op school werd hij gepest. Hij leerde al snel dat hij het minst last van de pestkoppen had als hij af en toe een flinke klap uitdeelde. Als gevolg van matige schoolresultaten en groeiende gedragsproblemen, was ook de feedback die hij van leraren kreeg vooral negatief. Zo ontwikkelde zich de kernovertuiging ‘Ik ben waardeloos en zal nooit iets bereiken in mijn leven’.
In de leefgroep komt deze kernovertuiging op verschillende manieren tot uiting. Daan laat allerlei zaken het liefst door beroepsopvoeders regelen (bellen met instanties, gesprekken met leraren etc.), zegt snel bij nieuwe dingen: ‘Ja, doe het lekker zelf, daar heb ik geen zin in’ en doet alleen de dingen die echt moeten op school en in de leefgroep. Ook op school en in de leefgroep begint hij snel te vechten als anderen hem pesten.
Met Daan wordt gewerkt aan verschillende vaardigheden. Hij is gek op computers en computergames en zou graag een bijbaantje in een computerzaak willen hebben. Stapsgewijs worden vaardigheden met hem geoefend die voor hem van belang zijn bij het krijgen van een bijbaantje, zoals het voeren van een telefoongesprek, het stellen van vragen en aangeven dat je iets niet begrepen hebt. Daarbij wordt geoefend hoe je de vaardigheden toepast in goed verlopende situaties en in doemscenario’s. Op elke stap die Daan uiteindelijk zet, ontvangt hij zorgvuldige feedback, zoals ‘Goed dat je dat rustig zegt’ of ‘Perfect dat je het zelf gedaan hebt’. Bij gebrek aan baantjes in een computerzaak is Daan momenteel assistent bij de computerafdeling op school, waar hij een paar uur per week aan computers sleutelt. Met de begeleider van de computerafdeling is afgesproken dat hij regelmatig opmerkingen maakt als ‘Ik ben echt blij dat jij me helpt, ik zat echt om je te springen’. Zo doet Daan nieuwe succeservaringen op en wordt zijn vaardigheidsrepertoire vergroot. Daardoor maakt zijn storende kernovertuiging ‘Ik ben waardeloos’ geleidelijk aan plaats voor de realistischer cognitie ‘Ik ben oké zoals ik ben’.

 

Tegelijkertijd moeten jeugdzorgwerkers ervoor waken storende kernovertuigingen niet impliciet te voeden. Wanneer een jeugdige last heeft van de storende gedachte ‘Ik ben waardeloos en zal nooit iets bereiken’, versterken opmerkingen als ‘Laat mij het nou maar even doen’ deze storende cognitie. Daarmee hebben zulke opmerkingen een averechtse invloed op de behandeling. Averechtse reacties worden voorkómen door duidelijk te maken dat je een jeugdige corrigeert om zijn gedrag, niet om zijn persoon, en door rekening te houden met de context waarin het gedrag plaatsvindt.

Storende kernovertuiging

Alles moet gaan zoals ik het wil.

Averechtse reacties (voorbeelden)

  • Uit angst voor boosheid de jeugdige zijn zin geven.
  • Te uitgebreid excuses maken als een afspraak niet door kan gaan.
  • Uitspraken doen als:
    ‘Wat belachelijk dat … niet naar je luisterde.’
    ‘Ik zou ook kwaad worden als …’

Storende kernovertuiging

Als een wens niet vervuld wordt, is dat ondraaglijk.

Averechtse reacties (voorbeelden)

  • Een teleurstelling altijd compenseren door iets anders dat leuk is (bijvoorbeeld er iets anders tegenoverstellen als een activiteit onverwacht niet doorgaat).
  • Meegaan in uitstelgedrag of vermijdingsgedrag.
  • Uitspraken doen als:
    ‘Het is ook echt heel naar voor je dat …niet doorgaat.’
    ‘Ik zal het direct voor je regelen.’

Storende kernovertuiging

Ik ben waardeloos en zal nooit iets bereiken in mijn leven.

Averechtse reacties (voorbeelden)

  •  Onzorgvuldige feedback geven, zoals ‘zie je nou wel, dat je het wel kunt!’
  •  Onnodig taken en regelzaken overnemen en iemand niet betrekken bij oplossingen.
  •  Uitspraken doen als:
    ‘Kun je nou niet voor één keer …’
    ‘Jij bent ook zo’n …..’

Storende kernovertuiging

Ik ben niet geliefd. Anderen zijn tegen mij.

Averechtse reacties (voorbeelden)

  • Iets weigeren zonder duidelijke uitleg.
  • Cynische grappen maken.
  • Uitspraken doen als:
    ‘Spuit elf wil ook wat kwijt.’
    ‘Ja hoor, daar heb je hem weer.’

Indirect bevorderen van helpende gedachten

Er zijn verschillende manieren waarop jeugdzorgwerkers jeugdigen kunnen stimuleren om helpende gedachten te ontwikkelen. Zulke manieren zijn:

  • het secuur uitvoeren van de opvoedingstechnieken uit het hoofdstuk CGt door jeugdzorgwerkers. Hierdoor krijgt de jeugdige een concreet beeld van zijn sterke kanten en worden realistische gedachten versterkt.

  • Het bewust uiten van ‘helpende opmerkingen’. Wanneer een groepsleider bij tegenslag regelmatig relativerende opmerkingen maakt zoals ‘pech, volgende keer beter’, dan staat hij model voor de helpende gedachten die jongeren tegen zichzelf kunnen zeggen.

  • Het benoemen van het voordeel dat gewenst gedrag met zich meebrengt. Leg je uit wat het de jeugdige oplevert als hij het gewenste gedrag vertoont, dan motiveert hem dat om adequaat te handelen. Bovendien worden zo ook zijn realistische cognities versterkt.

… Meer

Toepassing van de werkwijze

Wanneer jeugdzorgwerkers zich richten op het vergroten van cognitieve vaardigheden en het beïnvloeden van storende gedachten, dan gebeurt dit onder supervisie van de betrokken cognitief gedragstherapeut. Deze stelt samen met de uitvoerend jeugdzorgwerker een individueel behandelingsplan op.

Het toepassen van technieken om cognitieve vaardigheden te vergroten is niet alleen voorbehouden aan geprotocolleerde trainingsmomenten of individuele mentorgesprekken. Het is juist van belang dat het ook binnen de gewone dagelijkse routine gebeurt. Zo kunnen jeugdzorgwerkers in het dagelijks leven van de jeugdigen ook helpende zinnen gebruiken of jeugdigen inseinen om zulke zinnen te gebruiken, zoals: ‘Stop, denk eerst even na’. Ook kunnen ze verwijzen naar metaforen die gebruikt zijn in de therapie of training.

Generalisatie van het geleerde in een training of therapie moet niet alleen plaatsvinden naar het dagelijks leven in de groep. De behandelcoördinator zal de doelen ook vertalen naar de verschillende milieus waarin de jeugdige het geleerde verder in praktijk moet brengen, zoals de klas, de thuissituatie of een vervolgsituatie. Dit vraagt om een gedegen overdracht.

Wil je hier op reageren of heb je vragen? Neem dan contact met ons op.

Aanbevelingen
Cognitief-gedragstherapeutische technieken
Reageer!