ADHD

Interventies

Ouder- en ouder-kindinterventies

Oudertraining

Oudertraining is de behandeling van eerste keus voor kinderen jonger dan zes jaar en voor jeugdigen vanaf zes jaar met lichte tot matige ADHD. Bij jeugdigen vanaf zes jaar met ernstige ADHD wordt een medicamenteuze behandeling als eerste keus behandeling aanbevolen en oudertraining als tweede en belangrijke aanvullende interventie.

De inhoud van de oudertraining dient aangepast te zijn aan de ontwikkelingsspecifieke kenmerken van jeugdigen.

 

Inhoud
In een oudertraining leren ouders gedragstherapeutische vaardigheden die zij in de opvoeding van hun kind met ADHD kunnen toepassen. In de meeste programma’s leren ouders de antecedenten en gevolgen van gedrag te herkennen en beïnvloeden, en probleemgedrag te monitoren. Ouders leren bijvoorbeeld hoe ze gewenst gedrag bij hun kind uit kunnen lokken door middel van structuur en goede instructies, en hoe ze gewenst gedrag kunnen versterken door het geven van complimenten, positieve aandacht en beloningen. Ook leren ze hoe ze ongewenst gedrag kunnen verminderen, bijvoorbeeld door het te negeren, een time-out te geven en andere, niet-fysieke, disciplineringsmaatregelen.

Een kwalitatief goed gedragstherapeutisch oudertrainingsprogramma moet aan de volgende eisen voldoen:

  • Het programma is gestructureerd en geprotocolleerd en is inhoudelijk gebaseerd op de sociale leertheorie.

  • In het programma zijn strategieën opgenomen die tot doel hebben de ouder-kindrelatie te verbeteren.

  • Het programma bestaat uit minimaal acht zittingen.

  • Ouders kunnen hun eigen individuele doelen stellen en het programma kan worden afgestemd op deze individuele doelen, de vorderingen bij het kind en de actuele functioneringsbeperkingen.

  • In het programma wordt gebruik gemaakt van rollenspel en huiswerkopdrachten om de generalisatie van nieuwe vaardigheden naar de thuissituatie te bevorderen.

  • Het programma wordt gegeven door goed getrainde professionals die in staat zijn een goede therapeutische alliantie met ouders aan te gaan en supervisie krijgen.

  • De uitvoerenden houden zich aan de handleiding en er is in de supervisie aandacht voor de bewaking van de behandelintegriteit.

… Meer

Een voorbeeld van een oudertrainingsprogramma ziet er per sessie als volgt uit:

  • Psycho-educatie, uitleg leertheorie en gedragsmanagementstechnieken;

  • aandacht geven aan gewenst gedrag (bijvoorbeeld gehoorzaamheid) en negeren van ongewenst gedrag (bijvoorbeeld jengelen);

  • structuur bieden;

  • effectieve instructies en waarschuwingen geven;

  • regels instellen en handhaven: als…, dan…;

  • negeren;

  • time-out-procedure;

  • puntensysteem, beloningsprogramma’s, gedragskaarten;

  • hanteren van ongewenst gedrag buitenshuis;

  • probleemoplossingsvaardigheden voor ouders;

  • problemen in de toekomst oplossen en vasthouden van geleerde vaardigheden.

… Meer

Conclusie op basis van de wetenschappelijke onderbouwing
Oudertraining heeft volgens rapportage van de ouders op de korte termijn positieve effecten op de afname van ADHD-symptomen, gedragsproblemen en internaliserende problemen (angst- en depressieve klachten) van de jeugdige. Oudertraining heeft bovendien positieve effecten op de ouders zelf en leidt tot verbeteringen in hun opvoedgedrag. Hierbij gaat het zowel om een toename van positief opvoedgedrag als om een afname van negatief opvoedgedrag. Ook rapporteren ouders na een oudertraining dat ze zich competenter voelen in de opvoeding, minder stress ervaren en meer kennis hebben over ADHD.

Beschikbare programma’s
In Nederland zijn diverse oudertrainingsprogramma’s voor verschillende leeftijdsgroepen beschikbaar (bijlage 2 in de complete richtlijn). Er zijn trainingprogramma’s specifiek voor jeugdigen met ADHD, zoals Behavioral Parent Training Groningen (BPTG) voor kinderen met ADHD, Groepsmediatietherapie voor ouders met kinderen met ADHD, Opstandige Kinderen en Pubers met ADHD. Ook zijn er generieke trainingsprogramma’s voor jeugdigen met gedragsproblemen (waarbij soms ook effectiviteit voor jeugdigen met ADHD is aangetoond), zoals Incredible Years (basis), Parent-Child Interaction Therapie (PCIT), Parent Management Training Oregon (PMTO), Triple P niveau 4-5 en Video-feedback Intervention to Promote Positive Parenting and Sensitive Discipline (VIPP-SD). De meeste programma’s richten zich uitsluitend op de ouders, een enkel programma op ouders en kind samen (zoals Parent-Child Interaction Therapie (PCIT)).

Aandachtspunten bij het uitvoeren van oudertrainingsprogramma’s
Jeugdprofessionals gebruiken soms eigen indicaties en contra-indicaties voor oudertrainingsprogramma’s, ook al staan deze niet genoemd in de handleiding van het desbetreffende programma. Factoren die in de praktijk regelmatig meegewogen worden in de keuze om wel of geen oudertrainingsprogramma in te zetten, zijn bijvoorbeeld draagkracht van de ouders, psychopathologie van ouders of de ernst van de problematiek van de jeugdige. Jeugdprofessionals dienen zich te realiseren dat met deze factoren behandelsucces niet kan worden voorspeld. Door eigen indicaties en contra-indicaties voor oudertrainingsprogramma’s te gebruiken bestaat het risico dat aan bepaalde groepen jeugdigen een effectieve behandeling wordt onthouden.

In settings waar de werkdruk hoog is en er weinig werkbegeleidings- of supervisiemogelijkheden zijn, bestaat de kans dat jeugdprofessionals oudertrainingprogramma’s niet uitvoeren zoals bedoeld. Voorbeelden zijn het gebruik van gedeeltes van draaiboeken of het inzetten van ‘losse’ interventies (zoals beloningsprogramma’s en puntensystemen). Door oudertrainingen niet uit te voeren zoals ze staan beschreven, kan de effectiviteit ervan niet gegarandeerd worden. Immers, het is niet bekend of de training werkzaam is als maar een gedeelte wordt uitgevoerd, of als er grote of kleine aanpassingen worden gedaan. Dit punt zal minder spelen bij programma’s waaraan training en supervisie verbonden zijn (bijvoorbeeld Parent-Child Interaction Therapie (PCIT) en Parent Management Training Oregon (PMTO) en in instellingen waar werkbegeleiding en supervisie geboden wordt.

In Nederland bestaan allerlei varianten van thuisbehandeling en -begeleiding die niet specifiek ontwikkeld zijn voor jeugdigen met ADHD. Wanneer deze programma’s worden gebruikt voor jeugdigen met ADHD, dienen ze te worden getoetst aan de eisen voor oudertrainingsprogramma’s die eerder genoemd zijn. Daarnaast wordt afgeraden om ouders in de thuissituatie te trainen op het moment dat oudertraining binnen een instelling nog niet is geprobeerd. Ouders in de thuissituatie trainen is weinig efficiënt en in veel gevallen niet nodig. Oudertraining in de thuissituatie kan wel aangewezen zijn als ouders niet gemotiveerd zijn om aan een training op locatie deel te nemen, of wanneer zij dit niet kunnen organiseren, bijvoorbeeld vanwege financiële problemen, grote organisatorische problemen of lichamelijke beperkingen.

Over de effectiviteit van oudertraining bij jongeren met ADHD is veel minder bekend dan bij de jongere leeftijdsgroepen. Toch wordt ook voor jongeren vanaf twaalf jaar oudertraining als eerste keus psychosociale behandeling aanbevolen. Daarbij is het van belang om de jongere zoveel als mogelijk te betrekken bij de oudertraining. Wanneer ouders de basisprincipes eenmaal onder de knie hebben, wordt de jongere bij de training betrokken. Samen worden doelen geformuleerd, wordt geoefend met het leren oplossen van problemen, het ontwikkelen van constructieve communicatievaardigheden en het omgaan met wederzijdse irreële verwachtingen en overtuigingen. In Nederland zijn voor zover bekend geen programma’s voor jongeren en ouders samen beschikbaar. Wel bestaat er een goed en in de praktijk bruikbaar Engelstalig programma (Defiant TeensSecond Edition, A Clinician’s Manual for Assessment and Family Intervention) waarin oudertraining gecombineerd wordt met gezamenlijke gesprekken met ouders en jongere.

Gezinsinterventies

Inhoud
Naast de oudertrainingsprogramma’s en de combinatieprogramma’s voor ouders en jeugdigen bestaan er interventies die zich expliciet op het hele gezin richten. Deze gezinsinterventies zijn niet specifiek voor de doelgroep jeugdigen met ADHD ontwikkeld, maar veelal voor multiprobleemgezinnen of voor de bredere groep jeugdigen met gedragsproblemen.

Voor jongeren waarbij naast ADHD sprake is van ernstige gedragsproblemen, agressie, verslaving, of ander grensoverschrijdend gedrag, zijn diverse systeeminterventies ontwikkeld en onderzocht, zoals Relationele gezinstherapie (RGT), Multi Dimensionele Familie Therapie (MDFT) en Multi Systeem Therapie (MST). Voor de beschrijving van deze programma’s en de wetenschappelijke onderbouwing, wordt verwezen naar de Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming.

Wetenschappelijke onderbouwing
Er is geen gecontroleerd effectonderzoek onderzoek gevonden.

Beschikbare programma’s
Voor jeugdigen is in Nederland een scala aan gezinsinterventies ontwikkeld die vaak ook voor jeugdigen met ADHD in gebruik zijn, zoals Orthopedagogische Video Gezinsbehandeling (OVG), Intensieve Ambulante Gezinsbehandeling (IAG), Intensieve Orthopedagogische Gezinsbehandeling (IOG), Intensieve Psychiatrische Gezinsbehandeling (IPG) en Gezin Centraal. Deze interventies zijn niet specifiek ontwikkeld voor jeugdigen met ADHD, maar breder op gedragsproblemen en multiprobleemgezinnen gericht. Naar de effectiviteit van deze interventies is geen gecontroleerd effectonderzoek verricht. Voor zover bekend zijn er geen gezinsinterventies specifiek voor jeugdigen met ADHD.

Afgeraden wordt om gezinsinterventies als eerste stap in de behandeling aan te bieden, zonder dat een goed onderbouwd oudertrainingsprogramma als eerste is geprobeerd. Oudertraining ingebed in een gezinsinterventie kan wel aangewezen zijn als ouders niet gemotiveerd zijn om aan een training op locatie deel te nemen, of wanneer zij dit niet kunnen organiseren, bijvoorbeeld vanwege financiële problemen, grote organisatorische problemen of lichamelijke beperkingen.

Gezien de afwezigheid van gecontroleerd effectonderzoek in ADHD-populaties van de genoemde gezinsinterventies en gezien het feit dat in de meeste van deze programma’s ook aan opvoedingsvaardigheden van de ouders gewerkt wordt, is het belangrijk dat de interventies voldoen aan de eisen voor oudertrainingsprogramma’s (zie de vorige paragraaf).

Het is raadzaam, gezien de afwezigheid van bewijs voor de werkzaamheid, om gezinsinterventies goed te monitoren (door frequente evaluaties en gebruik van vragenlijsten) en tijdig te stoppen bij het uitblijven van resultaat.

Betrekken van broertjes en/of zusjes
Soms is er binnen het gezin sprake van een negatief interactiepatroon tussen een jeugdige met ADHD en zijn broertjes/zusjes die zich storen aan het impulsieve en hyperactieve gedrag van de jeugdige. Dit kan voor ouders lastig zijn en bovendien een negatief effect hebben op het zelfbeeld van de jeugdige met ADHD (‘Ik doe ook nooit iets goed’, ‘ik krijg altijd de schuld’). In die gevallen kan het raadzaam zijn de broertjes/zusjes bij de behandeling te betrekken. Goede voorlichting, waardoor bij broertjes/zusjes begrip ontstaat voor de problemen van de jeugdige, kan het nodige bijdragen. Broertjes en zusjes hoeven echter zeker niet standaard bij de behandeling betrokken te worden. Juist in de gezinnen waar de interacties met de broertjes en zusjes geen probleem vormen, is dit niet nodig. Onnodig problematiseren en stigmatiseren kunnen hiervan negatieve bijeffecten zijn.

School- en leerkrachtinterventies
Psycho-educatie
Reageer!