Richtlijn Signaleren traumagerelateerde problemen

Normale en zorgwekkende reacties op ingrijpende gebeurtenissen

Onderbouwing

Ingrijpende gebeurtenissen

Er bestaan meerdere termen om ingrijpende gebeurtenissen te beschrijven, zoals trauma, traumatische gebeurtenis, schokkende gebeurtenis, ingrijpende gebeurtenis en stressvolle gebeurtenis. De ontwikkelwerkgroep heeft in de voorliggende richtlijn voor de term ’ingrijpende gebeurtenis’ gekozen. De ontwikkelwerkgroep is van mening dat deze term neutraal is en tevens de lading dekt. Niet iedereen ontwikkelt namelijk traumagerelateerde klachten na een ingrijpende gebeurtenis. Een ingrijpende gebeurtenis kan zowel normale als zorgwekkende reacties oproepen. Daarnaast kan een term als ‘trauma’ verwarring scheppen, doordat deze term op verschillende manier gebruikt wordt (voor bijvoorbeeld zowel de gebeurtenis als ook voor de klinische symptomen).

Definitie van ingrijpende gebeurtenissen

In de voorliggende richtlijn is de definitie van ingrijpende gebeurtenissen conform de Diagnostic and statistical manual of mental disorders 5 (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) als uitgangspunt genomen. Anders dan in de DSM-IV-TR is het niet langer noodzakelijk dat er een intens gevoel van angst, afschuw of hulpeloosheid aanwezig moet zijn geweest, het zogenaamde A2-criterium. Het A2-criterium is om meerdere redenen niet meer opgenomen in de DSM-5 (Knipschild & Lindauer, 2020). Zo blijkt uit onderzoek dat acute stressreacties op een ingrijpende gebeurtenis, zoals angst en hulpeloosheid, weinig voorspellende waarde blijken te hebben in het al dan niet ontwikkelen van posttraumatische stress-symptomen (Brewin et al., 2000). Ook blijkt uit verschillende onderzoeken dat er geen verschil is in ernst van de posttraumatische stress-symptomen bij mensen die na een ingrijpende gebeurtenis wel of niet voldoen aan het A2-criterium (O’Donnell, Creamer, McFarlane, Silove, & Bryant, 2010; Creamer, McFarlane, & Burgess, 2005). Tijdens de ontwikkelsessies is besproken dat voor jeugdigen hun eigen beleving van de gebeurtenis vaak meer impact heeft dan de gebeurtenis op zichzelf. De beschreven lijst van ingrijpende gebeurtenissen is niet uitputtend en enkel bedoeld om concrete voorbeelden te geven.

Behalve over ingrijpende gebeurtenissen wordt in de literatuur over Adverse Childhood Events (Felitti et al., 1998) geschreven, waarbij de begrippen deels overlappen. Kalmakis en Chandler (2014) stellen de volgende definitie van Adverse Childhood Events (ACE) voor: ‘gebeurtenissen die zich voordoen in de sociale omgeving of in het gezin van een jeugdige die ontregelend en schadelijk zijn en daarmee interfereren met de gezonde ontwikkeling van een jeugdige’.

In 2016 introduceerde McLaughlin de volgende werkdefinitie van ACE’s: ‘ervaringen die afwijken van de normale verwachtingen van de omgeving en een significante aanpassing vragen van een jeugdige’. Recente studies zijn gericht op het verkrijgen van meer consensus over de definitie en het bereik van ACE’s, om het internationale onderzoek naar ACE’s te verbeteren (Bethell et al., 2017; McLaughlin, 2016).

Voorbeelden van ACE’s zijn verhuizingen, scheiding van ouders en financiële problemen (Finkelhor et al., 2015). Daarnaast wordt er in de literatuur gesproken van chronische stress zonder dat er een ingrijpende gebeurtenis aan ten grondslag ligt, hetgeen voor de neurobiologische ontwikkeling van (met name jonge) jeugdigen schadelijke gevolgen heeft (Garner, 2013). Door chronische stress kan de veerkracht afnemen, waardoor jeugdigen minder goed kunnen omgaan met tegenslagen en ingrijpende gebeurtenissen.

Bij jeugdigen met een verstandelijke beperking is er een bredere range aan gebeurtenissen die als ingrijpend kunnen worden ervaren dan bij normaal begaafde jeugdigen (Vervoort-Schel et al., 2018).

Zowel door de Cliëntentafel als tijdens de ontwikkelsessies zijn suggesties gedaan voor meer voorbeelden van ingrijpende gebeurtenissen, zoals lang gescheiden zijn van de ouders bij een neonaat in de couveuse, leven met een chronische ziekte (waaronder astma of diabetes) en het opgroeien in armoede. De lijst is nadrukkelijk niet uitputtend en per specifieke gebeurtenis kan worden beoordeeld in hoeverre deze als levensbedreigend werd ervaren.

Termen als ‘type I trauma’, ‘type II trauma’, ‘complex trauma’ en ‘complexe PTSS’ worden in de praktijk en literatuur regelmatig door elkaar heen gebruikt en men geeft er verschillend invulling aan (Ter Heide et al., 2014). In de richtlijn is ervoor gekozen om terminologie die niet helder is afgebakend en gedefinieerd zoveel mogelijk te vermijden. Wel maken we in de richtlijn onderscheid  tussen ‘enkelvoudig trauma’, ‘meervoudig trauma’ en ‘meervoudig interpersoonlijk trauma’. Het begrip ‘meervoudige interpersoonlijke traumatisering’ wordt in de richtlijn gebruikt daar waar sprake is van ingrijpende gebeurtenissen binnen een interpersoonlijke context en met een herhaald en langdurig karakter. De ontwikkelwerkgroep hoopt met deze terminologie de toegankelijkheid en toepasbaarheid van de richtlijn te vergroten.

Normale reacties van jeugdigen op ingrijpende gebeurtenissen (per leeftijdscategorie)

In de knelpuntenanalyse zijn de termen ‘normale reacties’ en ‘afwijkende reacties’ gebruikt. Tijdens de ontwikkelsessies is besloten om de termen ‘normale reacties’ en ‘zorgwekkende reacties’ te hanteren omdat deze beter uitleggen wat er bedoeld wordt. De ontwikkelwerkgroep is van mening dat zorgwekkende reacties gezien kunnen worden als normale reacties op een ingrijpende gebeurtenis die zorgwekkend worden doordat ze bijvoorbeeld niet vanzelf verdwijnen en de jeugdige mogelijk hulp nodig heeft.

Variatie in reacties op ingrijpende gebeurtenissen

Vanuit de expertgroep is opgemerkt dat één van de reacties van het zenuwstelsel op een ingrijpende gebeurtenis ‘trillen’ kan zijn (in de Engelse literatuur sequencing). Jeugdprofessionals kunnen ouders voorbereiden op de mogelijkheid dat de jeugdige met het gehele lichaam of een lichaamsdeel gaat trillen, en uitleggen dat dit een stressreactie is die vanzelf zal overgaan en niet onderdrukt hoeft te worden (Ogden et al., 2000). In de praktijk is deze fase al vaak voorbij wanneer de jeugdige bij de jeugdprofessional komt.

Veerkracht

Er zijn meerdere definities van veerkracht mogelijk. In de richtlijn is ervoor gekozen om te volstaan met een korte werkbare omschrijving om binnen de reikwijdte van de richtlijn te blijven.

Reacties per leeftijdsfase

Begrippen als conversie en lichamelijke uitval zijn niet apart benoemd als mogelijke reacties, omdat deze onder de overkoepelende categorie ‘lichamelijke problemen zonder medische oorzaak’ vallen.

Zorgwekkende reacties van jeugdigen op ingrijpende gebeurtenissen

De gegeven lijst is niet uitputtend en slechts bedoeld ter illustratie. Tijdens de ontwikkelsessies was er consensus over de criteria van zorgwekkende reacties; dit gaat behalve over de ernst van de reacties ook over de duur van de symptomen en de impact ervan op het dagelijks leven van de jeugdige en diens omgeving. Daarnaast werd genoemd dat het altijd van belang blijft om oog te houden voor de normale ontwikkeling van jeugdigen, omdat niet elke verandering traumagerelateerd hoeft te zijn en deze soms ook bij de kalender-, cognitieve of sociaal-emotionele leeftijd van de jeugdige kan passen.

Ondersteuning bieden bij het omgaan met ingrijpende gebeurtenissen

Jeugdprofessionals kunnen op diverse manieren ondersteuning bieden nadat een jeugdige een ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt. In de ontwikkelsessie is besproken dat het belangrijk is om rekening te houden met meerdere scenario’s:

  • een jeugdige die langer geleden een ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt en dit kort daarna onthult;
  • een jeugdige die langer geleden een ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt en dit na langere tijd onthult; en
  • een jeugdige die recent een ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt en dit kort daarna onthult.

In de richtlijn staan adviezen die zich richten op de jeugdige en het systeem eromheen, zoals de ouders en leerkrachten. Hieronder volgen enkele aanvullingen op de beschreven adviezen, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een acute situatie waarin de ingrijpende gebeurtenis nog moet plaatsvinden, nog aan de gang is, of zeer recent heeft plaatsgevonden. Verder worden hieronder de afwegingen beschreven die in de ontwikkelsessies zijn gemaakt over het wel of niet opnemen van bepaalde vormen van ondersteuning in de richtlijn, voornamelijk gebaseerd op de aan- of afwezigheid van evidence.

De leden van de expertmeeting gaven aanbevelingen die betrekking hebben op situaties waarbij er sprake is van (acute) onveiligheid en hoe hierin te handelen. In de voorliggende richtlijn verwijzen wij in dit geval naar de Richtlijn Kindermishandeling voor jeugdhulp en jeugdbescherming (Vink et al., 2016, zie kopje Veiligheid, onder paragraaf 2.4).

Bij een ingrijpende gebeurtenis die nog gaat plaatsvinden of zeer recent heeft plaatsgevonden, kan het handig zijn om een feitelijk verhaal te construeren door bijvoorbeeld de methode immediate story (het onmiddellijke verhaal) van Parker (2011) te gebruiken: een duidelijk verhaal waarin jeugdhulpverleners op een eenvoudige en begrijpelijke manier aan de jeugdige en het gezin uitleggen waarom hulpverlening betrokken is, wat er is gebeurd en wat er gaat gebeuren.

Als jeugdprofessionals behoefte hebben aan voorbeelden van mogelijke vragen teneinde de jeugdige te ondersteunen in het onthullen van een ingrijpende gebeurtenis, kan de website www.rakevragen.nu worden geraadpleegd.

De houding van de ouder of jeugdprofessional om kalm te reageren op het onthullen van een ingrijpende gebeurtenis door de jeugdige, wordt in de praktijk vaak ‘kalm brein’ genoemd. In de richtlijn is ervoor gekozen om deze term niet op te nemen, omdat deze niet bij alle jeugdprofessionals bekend is. Gekozen is voor de uitleg van deze term: door zelf kalm te blijven kan de volwassene als co-regulator van de jeugdige fungeren en de jeugdige helpen om zijn eigen emoties en stress beter te kunnen hanteren. De richtlijn geeft het advies om als jeugdprofessional zelf steun, intervisie of begeleiding te zoeken wanneer hij ontregeld of overspoeld raakt, bijvoorbeeld als het eigen verleden een rol speelt of als reactie op de ingrijpende gebeurtenissen van cliënten (secundaire traumatisering). In aanvulling hierop is het ook mogelijk om in het team te bespreken of een collega bepaalde taken kan overnemen.

Psycho-educatie materiaal

In de praktijk maken jeugdprofessionals die deelnamen aan de ontwikkelsessies regelmatig gebruik van psycho-educatiemateriaal uit verschillende, soms niet wetenschappelijk onderbouwde bronnen.

Onder experts is er consensus over het geven van psycho-educatie met betrekking tot de diagnose en behandeling (zie ook Schnyder & Cloitre, 2015). Voorbeelden van psycho-educatie-materiaal die in de fase van signalering worden gebruikt zijn de illustraties van Beacon House (https://beaconhouse.org.uk/useful-resources/), de werking van emoties in de hersenen (Brands-Zandvliet, 2011; Hughes & Baylin, 2014), de ‘window of tolerance’ en ‘in mind platter’ (Ogden et al., 2000; Siegel, 1999; Siegel & Bryson, 2013) en Integratief Opvoeden (Schlattmann, 2021). Er is geen uitsluitsel over de effectiviteit, daarom is ervoor gekozen om deze bronnen niet in de richtlijn zelf op te nemen. Het neurosequentiële model van Bruce Perry (2006) heeft op enkele plekken in Nederland jeugdprofessionals geïnspireerd in hun werk. Het is echter vanwege het vooralsnog ontbreken van gedegen onderzoek niet in de richtlijn opgenomen.

Ondersteuning aan ouders om hun kind te begeleiden bij ingrijpende gebeurtenissen

In deze paragraaf zijn geen verdere keuzes of overwegingen gemaakt die uitleg behoeven.

Samenwerking met school na ingrijpende gebeurtenissen

De richtlijn beschrijft theoretisch onderbouwde methoden waarmee jeugdprofessionals onderwijsprofessionals kunnen adviseren om de jeugdige bij te staan. Deze methoden volgen de drie pijlers van traumasensitief werken volgens Bath (2008): veiligheid, sociale relaties en emotie- en impulsregulatie. Er zijn echter nog twee andere methodieken voor specifieke toepassingen, die nog niet gestaafd zijn door wetenschappelijk onderzoek:

  • het Vlaggensysteem (Frans & Franck, 2014) is een interventie die gezond seksueel gedrag stimuleert en bijdraagt aan het voorkómen en terugdringen van seksueel grensoverschrijdend gedrag onder jeugdigen;
  • snelle opvang bij seksueel misbruik van mensen met een verstandelijke beperking (Scharloo et al., 2014) is een boek dat hulpverleners kan helpen in de aanpak van seksueel misbruik bij mensen met een verstandelijke beperking.

Conclusies

In deze paragraaf zijn geen verdere keuzes of overwegingen gemaakt die uitleg behoeven.

Aanbevelingen

In deze paragraaf zijn geen verdere keuzes of overwegingen gemaakt die uitleg behoeven.

Kennislacunes

Op een aantal thema’s is er rondom ‘normale en zorgwekkende reacties na een ingrijpende gebeurtenis’ een lacune in de wetenschappelijke kennis. De volgende aanbevelingen voor vervolgonderzoek worden gegeven:

  • onderzoek naar de impact en omvang van digitaal grensoverschrijdend gedrag;
  • onderzoek naar de impact en omvang van ingrijpende gebeurtenissen die te maken hebben met cultuur en religie (zoals eerwraak);
  • onderzoek naar de prevalentie van ingrijpende gebeurtenissen bij jeugdigen met een verstandelijke beperking;
  • onderzoek naar de impact en omvang van mensenhandel op slachtoffers (ook jongens);
  • onderzoek naar de onderliggende dynamiek bij revictimisatie en de mate waarin dit voorkomen kan worden;
  • onderzoek naar psycho-educatiemateriaal om in verschillende contexten in te zetten.
Aanbevelingen
Conclusies
Reageer!