Integrale jeugdhulp is jeugdhulp die passend en samenhangend is, waarbij de jeugdige en het gezin het uitgangspunt zijn. Deze hulp is zo licht en gewoon mogelijk, maar ook direct intensief en specialistisch waar nodig. Het principe ‘één gezin, één plan’ is leidend, zodat er door verschillende domeinen, specialismen en sectoren, elk met hun eigen deskundigheid, multidisciplinair moet worden samengewerkt. Dit vraagt om verbinding van (gespecialiseerde) jeugdhulp met andere domeinen en partners in de zorg, zoals de huisarts, de onderwijsconsulent en school, de opvoedhulp, het lokale team, de jeugdgezondheidszorg en justitie. Integrale jeugdhulp kan leiden tot minder wisselingen in hulpverleners, betere afstemming tussen hulpverleners, zorg op verschillende levensgebieden en continuïteit van zorg tijdens overgangsfasen.
Gemeenten, zorgaanbieders en onderwijs zijn samen verantwoordelijk voor jeugdhulp. Jeugdprofessionals zorgen, bijvoorbeeld als casusregisseur, jeugdconsulent en middels het wijkteam, in onderlinge afstemming ervoor dat kinderen en jongeren zich veilig en gezond kunnen ontwikkelen: thuis, op school, in de wijk en online. Onderwijs kan een belangrijke informatiebron zijn bij het in kaart brengen en analyseren van de benodigde hulp en de evaluatie van de jeugdhulp. Ook is het een belangrijke partner in de samenwerking vanuit een integrale benaderingswijze.
De schoolcoach biedt ondersteuning aan de school, ouders en jeugdigen bij sociaal-emotionele problemen. Bijvoorbeeld bij vragen over het gedrag of de ontwikkeling van de jeugdige, de opvoeding, of zorgen over de veiligheid. De schoolcoach helpt de school, de ouders en de jeugdige om zo veel mogelijk zelf oplossingen te vinden. Samen wordt er gezocht naar passende oplossingen en hulp. Als het nodig is, geeft de coach trainingen op school, bijvoorbeeld om de weerbaarheid van jeugdigen te vergroten of om faalangst te bestrijden. Op het gebied van passend onderwijs kan de onderwijsconsulent van belang zijn (meer informatie).
Jeugdigen met stemmingsproblemen of een stemmingsstoornis hebben soms een netwerk van hulpverleners om zich heen. Een jeugdige kan namelijk zowel behandeld worden binnen andere vormen van jeugd-ggz of jeugdgezondheidszorg (JGZ), als ook hulp ontvangen vanuit de jeugdhulp en jeugdbescherming. Daarnaast worden jeugdigen wiens behandeling binnen de jeugd-ggz is afgerond vaak begeleid binnen de (residentiële) jeugdhulp en jeugdbescherming. Dat deze hulpverleners het bieden van hulp goed elkaar afstemmen en met elkaar samenwerken is essentieel om de symptomen van de jeugdige en de daaraan verwante psychosociale gevolgen te verminderen. Jeugdprofessionals kunnen ook bijdragen aan interventies die binnen de jeugd-ggz of JGZ al geboden worden.
Deze richtlijn is van toepassing op jongeren tot 23 jaar die vóór hun 18e al jeugdhulp of jeugdbescherming ontvingen die nog altijd doorloopt. Juist bij jongeren tussen de 18 en 25 jaar komen veel stemmingsproblemen en suïcides voor. In de transitie of transfer naar de volwassenen-ggz kan de continuïteit van de zorg in het geding zijn als er geen goede afstemming plaatsvindt, zoals door wachtlijsten. Van belang is dat een jongere niet wordt ‘losgelaten’ voordat de overdracht goed is afgerond. Dit is in de overdracht van jeugd-psychiatrische naar volwassen-psychiatrische zorg een belangrijk aandachtspunt. Hierbij kan de transitietool worden gebruikt.
Het is van belang dat jeugdprofessionals de omgeving van de jeugdige bij de hulp en/of de behandeling betrekken. Denk hierbij aan het gezin en de school. Er zijn verschillende leefgebieden waar jeugdigen met stemmingsproblemen tegelijkertijd deel van uitmaken. Voor het begeleiden van de stemmingsproblemen binnen deze verschillende leefgebieden hebben we checklists gemaakt die jeugdprofessionals kunnen gebruiken om tot een goede samenwerking en afstemming met andere leefgebieden te komen. De checklists voor jeugdprofessionals die hieronder volgen, zijn gebaseerd op een inventarisatie onder de werkgroepleden. Bij deze inventarisatie is gevraagd naar aandachtspunten in de samenwerking en afstemming met andere hulpverleners, en naar aandachtspunten in de context van gezin, school en vrije tijd. De volgende leefgebieden worden onderscheiden:
A. gezin;
B. pleeggezin;
C. school;
D. hulpverlening onderling.
Zorg dat er één aanspreekpunt is voor alle hulpverlening binnen het gezin (’één gezin, één plan-aanpak’). Voorkom steeds wisselende hulpverleners, eventueel met behulp van de ‘wrap-around-care-aanpak’, waarbij specialistische hulp alleen wordt ingeschakeld waar nodig en waarbij daarnaast gebruik gemaakt wordt van natuurlijke (sociale) steunbronnen uit het netwerk van het gezin.
Stem binnen het team en met de jeugdige af wie de ouders informeert over de stemmingsproblemen van de jeugdige, en hoe dit gebeurt.
Help de jeugdige en/of de ouders te zorgen voor een duidelijke dagstructuur. Dat wil dus zeggen: met regelmaat in opstaan, eten en slapen.
Help de ouders om de jeugdige te activeren en diens eventuele passiviteit te doorbreken door kleine, makkelijk te realiseren activiteiten in te plannen.
Wijs de ouders erop dat hun kind hen moet kunnen vertrouwen, en dat het dus belangrijk is om afspraken na te komen en om geen afspraken te maken die misschien niet haalbaar zijn.
Vertel de ouders dat ze contact met hun kind kunnen houden door actief te luisteren. Leer ouders ook ik-boodschappen te geven.
Leer het gezin waar mogelijk positieve feedback te geven op het gedrag, niet op de persoon.
Leg de ouders uit dat stemmingsproblemen samen kunnen gaan met verminderd concentratievermogen en motorische onrust. Wijs hen erop dat het belangrijk is geduldig te zijn en geen negatieve feedback te geven.
Wijs het gezin erop dat het belangrijk is om ook bij ernstige problematiek het normale leven zo veel mogelijk te laten doorgaan.
Wijs de ouders erop dat bij zelfbeschadiging en/of suïcidaal gedrag de gedragsdeskundige en/of begeleidend psychiater geïnformeerd dient te worden.
Stel een terugvalpreventieplan op, bijvoorbeeld aan de hand van Signs of Safety. Ouders weten dan in ieder geval wat ze bij terugval kunnen doen, en wie ze kunnen bellen en inschakelen.
Zie ook de Checklist gezin en de Checklist school.
Wijs de pleegouders erop dat het voor jeugdigen met stemmingsproblemen moeilijk kan zijn van de ene woonplek naar de andere over te gaan. Maak de stappen naar terugplaatsing daarom overzichtelijk. Voor de jeugdige is het prettig te weten waar hij aan toe is.
Wijs de pleegouders erop dat jeugdigen met stemmingsproblemen gevoelig zijn voor stress, waardoor problematiek kan verergeren.
Onderstaande aanbevelingen kunnen tijdens een gesprek met een afgevaardigde van school gedeeld worden.
Besef dat stemmingsproblemen en leerproblemen samengaan.
Stel redelijke, concrete eisen aan de leerling. Stem je eisen af op zijn draagkracht.
Houd rekening met verminderd concentratievermogen en rusteloosheid. Zorg voor een rustige plek in de klas of regel het gebruik van een koptelefoon.
Zorg ervoor dat de leerling succeservaringen op kan doen.
Geef positieve feedback op gedrag en bied ondersteuning zodat wenselijk gedrag gerealiseerd kan worden.
Laat je altijd hoopvol uit over de toekomst en geef concreet aan hoe prestaties verbeterd kunnen worden.
Wees betrouwbaar en kom afspraken na. Maak alleen afspraken die haalbaar zijn.
Geef de leerling een duidelijke functie binnen de klas.
Ondersteun de leerling om op te komen voor zichzelf en bied bescherming tegen plagerijen.
Zorg voor extra ondersteuning tijdens pauzes, bijvoorbeeld door een buddy.
Bespreek de zorgen over de leerling met de ouders.
Informeer bij zelfbeschadiging en/of suïcidaal gedrag de deskundige binnen de school, de contactpersoon bij jeugdhulp of de jeugd-ggz en de ouders (met in acht houden van de WGBO).
Maak duidelijk wat als leerkracht je mogelijkheden en beperkingen zijn en voor welke problemen deskundige hulp nodig is.
Wees alert op stemmingswisselingen. Check bij twijfel het realiteitsgehalte van uitlatingen (bij een leerling die overdreven actief (manisch) is).
Stel een terugvalpreventieplan in, bijvoorbeeld Signs of Safety.
De samenwerking en afstemming tussen diverse typen hulpverlening is belangrijk, met name bij overgangsmomenten tussen deze hulpverleningstypen of -instellingen.
Wanneer behandeling door de jeugd-ggz is vereist, dient de jeugd-ggz samen te werken met andere vormen van jeugdhulp. Allereerst dient bekeken te worden of de jeugdige terecht kan bij andere familieleden (waarbij ‘familieleden’ ruim kan worden geïnterpreteerd). Wanneer dit niet mogelijk blijkt of niet in het belang van de jeugdige is, moet een vervangend gezin worden gezocht. Pas als laatste mogelijkheid moet worden gezocht naar een passende residientiële instelling. Zo’n uithuisplaatsing wordt altijd als uiterste maatregel toegepast.
Verblijft een jeugdige al in een residentiële instelling en ontvangt hij tegelijkertijd ambulante behandeling binnen de jeugd-ggz, dan verdient het de voorkeur om de jeugdige in de residentiële instelling te laten blijven wonen, tenzij dit niet in het belang van de jeugdige is.
Draag zorg voor een gedegen en volledige overdracht tussen de hulpverleningsinstanties, na verkregen toestemming en rekening houdend met de WGBO. Dit geldt met name van en naar de ggz-jeugdhulpverlening. Stel (de ouders van) de jeugdige op de hoogte van deze informatieuitwisseling.
Als zich in het verleden al stemmingsproblemen of een stemmingsstoornis hebben voorgedaan, zorg er dan voor dat gegevens over diagnose en behandeling uitgewisseld worden (na verkregen toestemming, rekening houdend met de WGBO). Zo kunnen signalen die wijzen op een terugval snel worden herkend.
Vraag bij twijfel om collegiaal advies van de gespecialiseerde hulp.
Spreek bij doorverwijzing af wanneer en waarvoor er terugverwezen kan worden, bijvoorbeeld naar een psychiater als er sprake is van een crisis.
Stel een ggz-knipkaart of Bed-op-Recept in bij de overgang van bijvoorbeeld een psychiatrische behandeling naar begeleiding door een jeugdprofessional. Een relatief laagdrempelige toegang tot de voormalige behandelaar draagt bij aan een soepele overgang. Bovendien vermindert dit het risico dat de jeugdprofessional wordt overvraagd omdat hij zich ondersteund weet.
Zet een signaleringsplan in zodat de omgeving kleine veranderingen in gedrag kan herkennen en er vroeg kan worden geïntervenieerd.
Maak een terugvalpreventieplan dat informatie bevat over de signalen die wijzen op een mogelijke terugval en dat aangeeft welke stappen bij zo’n terugval door wie ondernomen worden, rekening houdend met de leeftijd van de jeugdige. Signs of Safety zou zo’n terugvalpreventieplan kunnen zijn.
Jeugdprofessionals binnen de residentiële setting kunnen verschillende dingen doen ter preventie van stemmingsproblemen en ter ondersteuning van reeds aangeboden therapieën. Deze aanbevelingen zijn opgenomen in onderstaande checklist.
Zorg voor een stabiele personele bezetting zodat er een vertrouwensband tussen jeugdige en hulpverlener kan worden opgebouwd.
Zorg voor een duidelijke dagstructuur. Dat wil dus zeggen: op vaste tijden opstaan, eten en slapen.
Activeer de jeugdige. Probeer diens passiviteit te doorbreken door kleine, makkelijk te realiseren activiteiten in te plannen.
Stel haalbare eisen. Ga overvraging tegen door je eisen op de draagkracht van de jeugdige af te stemmen. Zorg voor succeservaringen.
Houd contact met de jeugdige door actief te luisteren. Geef ik-boodschappen. Erken de gevoelens van de jeugdige maar vraag wat hij eraan gaat doen en wat jij daarin voor hem kan betekenen.
Pak problemen aan en los ze op. Ondersteun de jeugdige als dat noodzakelijk is, maar laat hem zo veel mogelijk zelf doen.
Geef positieve feedback op gedrag (niet op de persoon) waar mogelijk.
Houd er rekening mee dat stemmingsproblemen samen kunnen gaan met verminderd concentratievermogen en motorische onrust. Wees geduldig en geef geen negatieve feedback.
Wees betrouwbaar en kom afspraken na. Maak geen afspraken die misschien niet haalbaar zijn.
Geef de jeugdige een duidelijke activiteit of functie binnen de groep.
Wanneer er sprake is van onzekerheid of angst, koppel de jeugdige dan aan een maatje zodat hij snel bekend raakt met de gewoonten binnen een groep.
Wees je bewust van het feit dat jeugdigen met stemmingsproblemen gevoelig zijn voor stress, waardoor problematiek kan verergeren. Deze stress kun je reduceren en voorkomen door te zorgen voor een veilige omgeving, een vertrouwenspersoon, consequente manieren van handelen en opvoeden door verschillende beroepsopvoeders, en heldere afspraken zodat de jeugdige weet met welke vragen hij bij wie terecht kan.
Maak de jeugdige (en ouders) duidelijk wat de mogelijkheden en beperkingen van de groepsleider zijn en voor welke problemen andere specialistische hulp nodig is. Dat is van belang als de klachten verergeren.
Ondersteun de jeugdige om op te komen voor zichzelf zodat problemen aangepakt of voorkomen kunnen worden.
Informeer bij zelfbeschadiging en/of suïcidaal gedrag de gedragsdeskundige en/of begeleidend psychiater en bespreek dit altijd met collega’s en je inhoudelijk leidinggevende. Zeg ook tegen de jeugdige dat je dit met anderen bespreekt. Beloof geen geheimhouding maar wel vertrouwelijkheid.
Realiseer je dat het voor jeugdigen met stemmingsproblemen moeilijk kan zijn om van de ene woonplek naar de andere over te gaan. Maak de stappen naar terugplaatsing, overplaatsing of doorplaatsing daarom zo overzichtelijk mogelijk. Voor de jeugdige is het prettig te weten waar hij aan toe is.
Wees op de hoogte van specifieke signalen die erop kunnen wijzen dat een jeugdige (opnieuw) een stemmingsprobleem of depressieve stoornis heeft. Weet welke stappen te ondernemen. Win eventueel advies in bij een specialist, zoals een gedragsdeskundige, GZ-psycholoog, een orthopedagoog-generalist, een kinder & jeugdpsycholoog, een klinisch psycholoog of een psychotherapeut.
Zorg voor een goede, praktische overdracht indien de jeugdige eerder specialistische behandeling binnen de psychiatrie heeft gehad. Hoe functioneert deze jeugdige en wat is hij gewend? Wat zijn signalen dat het niet goed gaat en wat zijn dan de passende handelingen? Ga na welke afspraken er gemaakt zijn over de samenwerking met de vorige behandelaar. Wees alert op stemmingswisselingen. Het kan zijn dat een sombere/prikkelbare stemming omslaat in een zeer uitgelaten stemming met een onrealistisch beeld van eigen kunnen. Check bij twijfel het realiteitsgehalte van uitlatingen.
Stel een terugvalpreventieplan op, zoals Signs of Safety.
Geef indien nodig ‘hand-in-handbegeleiding’ en regelmatige controle.