In deze paragraaf bespreken we de werkzame elementen van behandelingen gericht op het verminderen of stoppen van problematisch middelengebruik. De werkzame elementen uit de behandelinterventies (zie Behandelinterventies) zijn doorgaans terug te voeren op vier typen behandelingen:
Motiverende gespreksvoering;
Cognitieve gedragstherapie;
Contingency-management;
Systeembehandeling.
Ook wordt enige aandacht besteed aan urinetesten. Zulke testen kunnen ook als interventie worden ingezet.
N.B. Er is nog weinig onderzoek naar de effectiviteit van de aanbevolen interventies die in deze richtlijn zijn opgenomen. Dit onderzoek is gewenst voor de nabije toekomst.
Deze techniek is in Werkzame elementen van verslavingspreventie, besproken, en wordt zowel binnen als buiten de verslavingszorg veel toegepast (zie ook bijlage 1 in de Complete richtlijn, pdf).
Cognitieve gedragstherapie (CGt) is een interventie die bij een breed scala aan psychische aandoeningen relatief succesvol wordt toegepast. CGt is een verzamelnaam voor een aantal interventies die cognitieve en gedragstherapeutische interventies combineren. Cognitieve therapie is een behandelvorm die ervan uitgaat dat stoornissen ontstaan doordat mensen bepaalde opvattingen over gebeurtenissen hebben die nauw samenhangen met sterke emoties en disfunctioneel gedrag. Gedragstherapie gaat ervan uit dat ongewenst gedrag vaak een aangeleerde, niet-werkende manier is om met problemen om te gaan, en dat ander gedrag aangeleerd kan worden om effectiever met problemen om te gaan. De grondleggers van cognitieve gedragstherapie zijn Beck en Ellis. CGt voor de behandeling van problematisch middelengebruik is gebaseerd op de leertheorie (zie Op wie is deze richtlijn van toepassing?) en is erop gericht om de positieve verwachtingen die mensen van middelengebruik hebben af te laten nemen.
Sociale vaardigheidstraining en zelfcontroletraining zijn de meest effectieve CGt-interventies. Cliënten verwerven hierbij sociale vaardigheden, ze leren hoe ze interpersoonlijke relaties kunnen vormen en behouden, ze leren voor zichzelf op te komen (assertiviteit), en hoe ze middelengebruik of delinquent gedrag kunnen weigeren.
Bij gedragstherapie in het algemeen gaat het kort gezegd over het belonen van gewenst gedrag en het intrekken van privileges bij ongewenst gedrag. Het geven van punten waarmee beloningen verdiend kunnen worden, is een manier om positieve feedback te geven. Maar bijvoorbeeld in residentiële settingen is de valkuil dat de technieken van belonen en straffen gericht zijn op het disciplineren en handhaven van de orde in de leefgroep, in plaats van op het stimuleren van ander gedrag.
In Nederland is één onderzoek gedaan waarin gebruik van een puntensysteem in de leefgroep vergeleken is met de reguliere aanpak in leefgroepen. Het onderzoek naar dit Residentieel Gedragstherapeutisch Programma laat zien dat bij de jeugdigen in de leefgroep met dit programma de gedragsproblemen en het middelengebruik meer afnamen en de sociale vaardigheden meer toenamen dan bij een vergelijkbare groep jeugdigen in een reguliere behandelgroep.
Contingency-management is een specifieke vorm van gedragstherapie. Het is een interventie die is ontwikkeld ten behoeve van de volwassen verslavingszorg. Hier wordt het clean/nuchter blijven beloond met geld/cadeaubonnen.
Zoals al in de inleiding op deze richtlijn is aangegeven, is samenwerking tussen jeugdprofessional, de jeugdige en de ouders van groot belang. De jeugdprofessional neemt dan ook het initiatief om de jeugdige en de ouders uit te nodigen om actief deel te nemen aan de diverse onderdelen en aan besluitvorming in het gehele traject. Van belang is om hierbij de aandacht behalve op het gezinssysteem ook op systemen buiten het gezin te richten.
Bij systeeminterventies staat de samenwerking tussen professional, ouders en jeugdige centraal. Twee systeeminterventies richten zich, naast op andere gedragsproblemen, ook op middelengebruik en hebben hier ook positieve effecten op: MDFT (Multi Dimensional Family Therapy) en MST (Multisysteem Therapie).
MDFT is een ambulante systeemtherapie aangevuld met bemoeizorg. De interventie richt zich op jongeren tussen de 12 en 19 jaar die probleemgedrag vertonen als het overmatig gebruik van drugs en/of alcohol, criminaliteit en spijbelen en die daarnaast vaak gedrags- of psychische stoornissen vertonen. Het doel van MDFT is het realiseren van een verslavingsvrije leefstijl zonder probleemgedrag, en het verminderen van het risico op (strafrechtelijke) recidive. Een MDFT-traject neemt zes maanden in beslag, met twee tot drie sessies per week. Uit onderzoek komt onder meer naar voren dat deelname aan MDFT het gebruik en de afhankelijkheid van cannabis, alcohol en andere middelen vermindert. De interventie is erkend als ‘effectief volgens sterke aanwijzingen’. Zie voor meer informatie in de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Multidimensionele familietherapie (MDFT) .
Multisysteem Therapie (MST) is een intensieve ambulante behandeling voor jongeren van 12 tot 18 jaar met ernstige gedragsproblemen bij wie plaatsing dreigt in de (gesloten) jeugdzorg of een justitiële jeugdinrichting. Vaak is er sprake van een combinatie van verschillende gedragsproblemen, zoals agressie, spijbelen, plegen van delicten, weglopen, drugsgebruik en omgang met verkeerde vrienden. Het doel van MST is het terugdringen van de ernstige gedragsproblemen en zorgen dat het gezin en zijn omgeving in staat zijn eventuele toekomstige problemen zelfstandig het hoofd te bieden. De behandeling duurt gemiddeld 3 tot 5 maanden en betrekt alle systemen rondom de jongere (familie, school, buurt, vrienden), waarbij het gezin altijd (24/7) een therapeut ter beschikking heeft. MST heeft een uitgebreid kwaliteitsbewakingssysteem waarin behandelresultaten worden gemeten. Onderzoek naar MST geeft sterke aanwijzingen dat de interventie op de lange termijn effectief is in het verbeteren van opvoedvaardigheden en het verminderen van ernstige gedragsproblemen, waaronder middelenmisbruik. De interventie is erkend als ‘effectief volgens sterke aanwijzingen’. Zie voor meer informatie in de Databank Effectieve Jeugdinterventies: Multisysteem Therapie (MST).
De motivatie en vooral het vertrouwen in de eigen vaardigheden om het gedrag te veranderen kan ondersteund worden door controlemaatregelen, zoals urine- en blaastesten. Voor sommige jeugdigen is deze stimulans nodig om op een bepaald moment niet te gaan gebruiken. Dit geldt vooral in de beginfase, wanneer de jeugdigen de eerste stappen zetten om hun middelengebruik te veranderen. Dergelijke maatregelen kunnen echter alleen tot steun zijn indien zij ook werkelijk als steun worden ervaren door de jeugdigen, en niet als straf of uitsluitingscriterium. Als uit een urinetest middelengebruik blijkt, leidt dit tot een stevig gesprek en wellicht een evaluatie van de haalbaarheid van de gestelde doelen (practice-based).
Een flexibel gebruik van urinetesten kan twee doelen dienen:
vrijwillig is het een manier voor jeugdigen om te bewijzen geen drugs te hebben gebruikt;
vrijwillig is het een manier om jeugdigen aan te tonen dat het stoppen met gebruik zichtbaar wordt in de testuitslagen (positieve prikkel).
Bij cannabis heeft de urinetest wel haken en ogen, want de uitslag is niet altijd duidelijk. Een goed laboratorium geeft ook advies bij de uitslag.