Veelgestelde vragen webinar Richtlijn Ernstige gedragsproblemen

Eind november 2013 vond een webinar plaats over de Richtlijn Ernstige gedragsproblemen. Deelnemers aan de webinar stelden via de chatfunctie veel vragen. De veelgestelde vragen, voorzien van antwoorden hebben we op een rij gezet.

In hoeverre is de Richtlijn Ernstige gedragsproblemen evidence based?

Evidence based werken betekent dat je werkt met behulp van kennis over wat werkt in de praktijk. Die kennis kan verschillende bronnen hebben: zowel uit wetenschappelijk onderzoek als uit de praktijk (zie verder publicatie ’55 Vragen over effectiviteit’ van het Nederlands Jeugdinstituut).De richtlijn bundelt alle beschikbare kennis over ernstige gedragsproblemen. Deze kennis komt zowel vanuit de wetenschap als vanuit de praktijk. Werken volgens de richtlijn is daarmee evidence based.

Voor sommige thema’s – zoals de in te zetten interventies die besproken worden in het hoofdstuk Interventies – is de wetenschappelijke basis sterk. Voor andere thema’s bleek er weinig onderzoek beschikbaar. Daar is kennis vanuit de praktijk gebruikt, bijvoorbeeld over het samenwerken met school. In de onderbouwing van de richtlijn is onder elk hoofdstuk bij de conclusies aangegeven welk soort ‘evidence’ er is gebruikt en wat de kracht is van het wetenschappelijke bewijs.

De richtlijn is helder in de aanpak voor kinderen onder de 12 jaar, namelijk een gedragstherapeutische oudertraining. In de praktijk hebben veel van deze ouders ook forse problemen, is een oudertraining dan nog steeds de beste keuze?

Ja. De aanbeveling om een gedragstherapeutische oudertraining in te zetten voor kinderen onder de 12 jaar, is de aanbeveling met het meeste wetenschappelijke bewijs. De gedragsproblemen zijn op jonge leeftijd zeer effectief aan te pakken wanneer dit gebeurt met een goede intensieve oudertraining. Uit onderzoek is ook bekend dat de problematiek van de ouders zelf de effectiviteit vermindert. Daarom is het goed om ouders te motiveren zelf professionele hulp te zoeken voor hun eigen problemen, bijvoorbeeld als het gaat om depressie of verslaving. Dit is natuurlijk niet altijd eenvoudig. Ook kan het goed werken om te kijken welke hindernissen je voor ouders weg kan nemen om tóch een oudertraining te volgen. Kan moeder ’s avonds niet de deur uit vanwege de kinderen? Kijk samen of er misschien een buurvrouw bereid is een aantal keer op te passen als de kinderen slapen. Of bied een training individueel bij de ouders thuis aan.

De richtlijn is erg gedragstherapeutisch. Op welke manier is er aandacht voor de gedachten en emoties achter het gedrag?

In het hoofdstuk CGt door jeugdzorgwerkers van de Richtlijn Ernstige gedragsproblemen wordt besproken dat gedachten, gevoelens en gedrag elkaar wederzijds beïnvloeden. Het model veronderstelt dat het beïnvloeden van één van de drie elementen direct invloed heeft op de twee andere elementen. Gedragsbeïnvloeding kan dan ook lopen via drie wegen: via het beïnvloeden van gedachten, via het beïnvloeden van gevoelens en direct door het beïnvloeden van het gedrag zelf. Dus wanneer een jongere snel boos wordt en zich in reactie op gebeurtenissen vaak agressief gedraagt, kan vanuit drie invalshoeken gewerkt worden aan vermindering van het agressieve gedrag:

  1. Direct, door met hem alternatief gedrag te oefenen waardoor hij leert voor zijn belangen op te komen zonder agressief te zijn.
  2. Via het beïnvloeden van zijn gevoelens, bijvoorbeeld door hem cognitieve, fysiologische en gedragsmatige tekenen van irritatie te leren herkennen, waardoor hij zich bewuster wordt van de opbouw van zijn boosheid, bijvoorbeeld aan de hand van een woedethermometer. Hierdoor kan de jongere eerder reageren en wordt het makkelijker voor hem om agressief gedrag te voorkómen.
  3. Via het beïnvloeden van zijn gedachten, bijvoorbeeld door met hem te oefenen in beter waarnemen en realistischer interpreteren en door storende gedachten uit te dagen. Hierdoor zal de jongere minder snel aanleiding zien om geïrriteerd te raken en zich minder vaak agressief gedragen.

Jeugdzorgwerkers beïnvloeden gedachten en gevoelens het meest effectief door het vergroten van het gedragsrepertoire van de jeugdige. De reden hiervoor is tweeërlei. Allereerst vraagt het direct beïnvloeden van gedachten om specifieke technieken waarmee je gedachten ontrafelt. Die technieken maken cognitief gedragstherapeuten zich eigen gedurende een vierjarige post-doctorale opleiding. Ten tweede is er veel voor te zeggen om je vooral te richten op het gedrag van de jongere zelf. Gedachten uitdagen vraagt veel van het zelfobservatievermogen en de verbale vaardigheden van een jongere. Juist op dit punt hebben jongeren met ernstige gedragsproblemen vaak tekorten. Ook hebben jongeren met ernstige gedragsproblemen doorgaans vaardigheidstekorten op verschillende levensgebieden. Vergroting van hun gedragsrepertoire maakt dat ze meer kunnen, ook op die gebieden waarop hun storende gedachten betrekking hebben. Bovendien levert het hen tastbare succeservaringen op. Ze zien dat ze dingen steeds beter kunnen. Ze ervaren hun eigen kracht.

In aanvulling op bovenstaande kunnen jeugdzorgwerkers voor het beïnvloeden van gevoelens gebruik maken van de woedethermometer. In het hoofdstuk CGt door jeugdzorgwerkers wordt deze kort besproken.

De richtlijn haalt een aantal keer het belang van methodische werkbegeleiding aan. Wat wordt daar precies onder verstaan en bestaan hier methoden voor?

Bij methodische werkbegeleiding vragen twee zaken aandacht:

  1. Zorgvuldig uitvoeren van de methode
    Uit onderzoek weten we dat wanneer interventies en opvoedingstechnieken zorgvuldig worden uitgevoerd zoals bedoeld, het effect ervan groter is dan wanneer dit niet gebeurt. In methodische werkbegeleiding staat de uitvoering van de methodiek dan ook centraal. Door video-opnamen van begeleidingssituaties gezamenlijk terug te kijken, kun je samen bespreken wat er goed gaat en kun je oefenen wat zorgvuldiger kan. In methodische werkbegeleiding staat de toepassing van de methodiek centraal en dus niet de jeugdige (hiervoor bestaat de behandelplan- of de jongerenbespreking) of de persoon van de jeugdzorgwerker (hiervoor bestaan andere vormen van intervisie of supervisie).
  2. Methodische uitvoering van de werkbegeleiding
    De werkbegeleiding moet op zichzelf ook methodisch worden gegeven. Voor de wijze waarop jeugdzorgwerkers nieuwe opvoedtechnieken leren, kan de werkbegeleider grotendeels vergelijkbare technieken en middelen inzetten. Zo zal een werkbegeleider die gedragstherapeutisch werken centraal heeft staan, zich bijvoorbeeld ook richten op de 5:1 regel en vijf keer vaker goed methodisch handelen bekrachtigen dan dat hij reageert op minder fraai methodisch handelen. Hiermee staat de werkbegeleider rolmodel voor de gehanteerde methode.

Een goed voorbeeld van methodische werkbegeleiding wordt gehanteerd binnen de interventie PMTO. Hierin wordt één instrument gehanteerd voor zowel het onderhoud van de interventie als het monitoren van de uitvoering, de zogenaamde FIMP-methode (Fidelity of Implementation Rating System). Aan de hand van video-opnames van PMTO-sessies ontvangen PMTO-trainers feedback op hun handelen. De handelswijze wordt vastgelegd op het FIMP-scoreformulier dat tevens dienst doet als dataverzamelingsinstrument voor het monitoren van de interventie. Uit onderzoek naar de uitvoering van PMTO blijkt een hoge trouw aan het model sterk gerelateerd aan verbetering van vaardigheden van ouders.

De richtlijn noemt dat het belangrijk is om als jeugdzorgwerker contact op te nemen met school en dat contact te onderhouden. Wat moet er gebeuren als het kind niet meer op school zit en er nergens plek is?

Eerste prioriteit moet dan zijn om het kind weer terug op school te krijgen. Maak dit een gedeelde ambitie en betrek bijvoorbeeld de leerplichtambtenaar, de leerkracht en/of het regionaal samenwerkingsverband van scholen hierbij. Onderwijs is een recht van kinderen en juist voor deze doelgroep erg belangrijk. Onderwijs heeft met de invoering van passend onderwijs een zorgplicht en dit betekent dat onderwijs en jeugdhulp samen moeten werken om te zorgen dat een kind weer naar school gaat.

Legt de richtlijn ook een link met bijvoorbeeld de jeugdgezondheidszorg?

De Richtlijn Ernstige gedragsproblemen staat niet op zichzelf, maar sluit aan bij richtlijnen die eerder zijn opgesteld in de jeugdsector. Hiernaar wordt in de inleiding verwezen:

“De preventie van ernstige gedragsproblemen krijgt vorm in de Richtlijn Opvoedondersteuning en de Richtlijn Vroegsignalering van psychosociale problemen, beiden ontwikkeld voor de jeugdgezondheidszorg. Wanneer ernstige gedragsproblemen complex zijn, er sprake is van comorbiditeit en de aanbevelingen in deze richtlijn onvoldoende effect sorteren, zijn de aanbevelingen in de Richtlijn oppositioneel-opstandige stoornis en gedragsstoornis van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, opgesteld voor de GGZ aanvullend voor de behandeling van jeugdigen met ernstige gedragsproblemen.”

In de Richtlijn Ernstige gedragsproblemen wordt niet in detail uitgewerkt hoe samengewerkt kan worden met de jeugdgezondheidszorg. Ook medewerkers in de jeugdgezondheidszorg worden natuurlijk van harte uitgenodigd deze richtlijn te gebruiken, voor zover van toepassing op hun werkzaamheden.

Wat zijn goede voorbeelden om samen te werken met school, zodat kinderen en jongeren met ernstige gedragsproblemen niet voortijdig uitvallen?

Verschillende deelnemers aan de webinar, gaven hierop antwoord. Tips van de deelnemers waren:

  • Leg vanaf het eerste contact met het kind /de jongere ook altijd contact met school. Sta open voor hun verhaal en vraag ‘Hoe gaat het op school?’
  • Onderhoud het contact door regelmatig te bellen, te mailen, maar ook echt langs te gaan.
  • Voer een gezamenlijk en open gesprek met leerkracht, ouders en IB-er, waarbij je uitgaat van gelijkwaardigheid en ieders eigen deskundigheid.
  • Wanneer het om een interne school gaat, denk dan aan dagelijkse overdracht.
  • Betrek leerkrachten bij screening en/of diagnostiek, zodat ze betrokken zijn en zich gehoord voelen.
  • Zorg ervoor als jeugdhulp fysiek aanwezig te zijn in de school. Als je daar je gesprekken met ouders kunt organiseren, ben je vanzelf meer zichtbaar en makkelijker benaderbaar, ook voor school.

Is het mogelijk dat jullie deze webinar ook een keer voor medewerkers specifiek van één grote organisatie verzorgen?

De webinar nog eens geven, maar dan voor een specifieke groep van één organisatie is mogelijk, maar draagt misschien niet altijd bij aan het resultaat dat je wilt bereiken. Willen jullie als organisatie meer kennis over de richtlijn, dan bespreken we graag wat de beste manier hiervoor is. Dit doen we dan op maat, passend bij jullie eigen wensen en informatiebehoeften. Mogelijk is een bijeenkomst praktischer om face-to-face en ter plaatse dieper op de materie in te gaan. Neem voor mogelijkheden, beschikbaarheid en een kostenplaatje contact met ons op via inforichtlijnenjeugdzorg@nji.nl, onder vermelding van ‘Bijeenkomst Richtlijn Ernstige gedragsproblemen’.

Reageer!