Ernstige gedragsproblemen

Signalering en diagnostiek

Het vaststellen van ernstige gedragsproblemen start met screening. Geschikte screeningsinstrumenten zijn de CBCL, de SDQ en de SEV. Na een eerste vaststelling van ernstige gedragsproblemen, is nader diagnostisch onderzoek op zijn plaats.

Zet bij kinderen tot twaalf jaar een oudertraining in. Levert deze onvoldoende op, bied kinderen van acht tot twaalf jaar dan óók cognitieve gedragstherapie aan. Zet bij jongeren vanaf twaalf jaar cognitieve gedragstherapie en een multisysteeminterventie in.

Creëer een voorspelbare en stimulerende omgeving zodat gewenst gedrag bevorderd wordt. Bekrachtig gewenst gedrag, leer de jeugdige nieuwe vaardigheden aan, negeer ongewenst gedrag en geef zo nodig een milde straf.

Help de jeugdige vaardiger te worden in het oplossen van problemen, zelfmanagement, het waarnemen van situaties en het trekken van juiste conclusies over oorzaak en gevolg. Laat het achterhalen en uitdagen van storende gedachten over aan hiertoe opgeleide cognitief gedragstherapeuten.

Neem in samenspraak met ouders en jeugdige altijd contact op met school. Stel vervolgens samen met ouders, school en jeugdige één plan op waarin staat hoe de gedragsproblemen zullen worden aangepakt en de jeugdige op school kan blijven.

Het diagnostisch proces

Het is niet verstandig om op grond van een percentielscore op één screeningsinstrument te bepalen hoe ernstig het probleem is en of hulp wel of niet noodzakelijk is. Er moet namelijk ook rekening gehouden worden met de leeftijd, het ontwikkelingsniveau, het temperament, het karakter, de context (zoals thuissituatie en school), voorgaande ervaringen en de leermogelijkheden van de jeugdige.
Om te spreken van ernstige gedragsproblemen moet de jeugdige bovendien (matig tot ernstig) belemmerd worden in zijn functioneren. Dit houdt in dat hij bijvoorbeeld problemen ervaart op school of in het contact met leeftijdsgenoten.

Om te spreken van ernstige gedragsproblemen moet de jeugdige (matig tot ernstig) belemmerd worden in zijn functioneren.

Kauffman, 2005, in Feil et al., 2005

Blijkt uit de screening dat er een ernstig gedragsprobleem is, dan is vervolgonderzoek door een diagnosticus noodzakelijk. Een diagnosticus in de jeugdzorg is een beroepsgeregistreerde gedragswetenschapper. Diagnostische besluitvorming gaat verder dan screenen en bestaat uit vier fasen: de klachtanalyse, de probleemanalyse, de verklaringsanalyse en de indicatieanalyse.

Klachtanalyse

In de klachtanalyse verzamelt de diagnosticus de klachten. Hij vraagt ouders en jeugdige zowel naar het feitelijke probleemgedrag, als naar de gevolgen en de manier waarop deze worden ervaren. Tijdens de klachtanalyse is er veel aandacht voor de beleving van de problemen door ouders en jeugdige. Zaken waar de jeugdige ten gevolge van zijn gedragsprobleem tegenaan kan lopen zijn bijvoorbeeld sociale uitsluiting of problemen in de schoolgang. Ouders van jeugdigen met ernstige gedragsproblemen ervaren vaak onmacht in de opvoeding, wat kan leiden tot uitputting. Alle problemen worden in kaart gebracht om later te kunnen vaststellen welke zorg er voor het gezin nodig is.

Probleemanalyse

In de probleemanalyse staat de vraag centraal wat er precies aan de hand is. Daarvoor brengt de diagnosticus eerst in kaart wat er al over de problemen bekend is. Alle problemen worden benoemd en gegroepeerd, de ernst ervan wordt getaxeerd en er wordt gekeken naar de negatieve gevolgen ervan voor de jeugdige en diens omgeving. De diagnosticus kijkt ook naar positieve kenmerken en beschermende factoren van de jeugdige en zijn omgeving, en naar de mate waarin deze factoren een gunstige invloed hebben op de verdere ontwikkeling van de jeugdige. Vervolgens stelt de diagnosticus hypothesen op die hij in het verdere onderzoek toetst.

In de fase van de probleemanalyse kijkt de diagnosticus ook naar problemen die vaak met gedragsproblemen samengaan (comorbiditeit) en naar problemen waarmee ernstige gedragsproblemen niet verward moeten worden. Aangezien ernstige gedragsproblemen andere problemen kunnen overschaduwen, onderzoekt de diagnosticus of er sprake is van onderliggende problematiek, zoals een autismespectrumstoornis of een depressie. Bij meisjes is vaker dan bij jongens sprake van comorbiditeit. Dat wil zeggen dat meisjes naast ernstige gedragsproblemen ook vaak internaliserende problematiek laten zien, zoals angst, depressie en/of suïcidale neigingen. Ook gaat de diagnosticus na of er sprake is van aandachtsproblemen, hechtingsproblematiek, een belast verleden, mishandeling, verwaarlozing en/of een licht verstandelijke beperking. Jeugdigen met een licht verstandelijke beperking (LVB) hebben een verhoogd risico op gedragsproblemen. Diagnostiek bij deze groep vraagt extra aandacht. Zo moet bij zowel de testafname als de interpretatie van de resultaten rekening worden gehouden met de beperking van de jeugdige.

Meisjes laten naast ernstige gedragsproblemen ook vaak internaliserende problematiek zien, zoals angst, depressie en/of suïcidale neigingen.

Belknap & Holsinger, 2006; Hipwell & Loeber, 2006

Bij de diagnostiek van ernstige gedragsproblemen kunnen verschillende onderzoeksmiddelen ingezet worden:

  • genormeerde testen en vragenlijsten, zoals intelligentietesten en gedragsvragenlijsten of vragenlijsten over het gezinsfunctioneren;

  • observatie-instrumenten voor kenmerken van de jeugdige, de opvoeding en/of de interactie tussen jeugdige en omgeving;

  • diagnostische interviews bij bijvoorbeeld de ontwikkelingsanamnese;

  • dossier- en documentatieanalyse, voortkomend uit bijvoorbeeld eerder onderzoek of het leerlingvolgsysteem.

… Meer

Diagnostische instrumenten zijn gericht op het stellen van een diagnose. Instrumenten die hiervoor in aanmerking komen zijn:

… Meer

Verklaringsanalyse

Nadat de aard en ernst van de problemen zijn vastgesteld, onderzoekt de diagnosticus wat het probleemgedrag kan verklaren. Verklaringen zijn (empirisch) getoetste uitspraken over oorzaken die afzonderlijk of in samenhang bijdragen aan het ontstaan of instandhouden van de problemen. De diagnosticus onderzoekt daarbij zowel oorzaken in de jeugdige als in de omgeving van de jeugdige.

Ernstige gedragsproblemen zijn niet alleen het gevolg van ongunstige omgevingsinvloeden. Ook kenmerken van de jeugdige vormen een risico voor het ontstaan en instandhouden van ernstige gedragsproblemen, vooral wanneer de gedragsproblemen vroeg beginnen. Belangrijke risicofactoren bij de jeugdige zijn temperamentskenmerken in de baby en kleutertijd, zoals vaak huilen, heftig emotioneel reageren, prikkelbaarheid, dwarsheid, rusteloosheid, druk gedrag en een korte aandachtsspanne. Zulke temperamentskenmerken kunnen negatieve, dwingende interacties tussen ouders en kind uitlokken en zo bijdragen aan het ontstaan van ernstige gedragsproblemen. Ook een biologisch verankerde geringe gevoeligheid voor straf en beloning kan het afleren van ongewenst gedrag en het aanleren van gewenst gedrag belemmeren. Een geringe intelligentie en een vertraagde taalontwikkeling vormen eveneens een risico voor het ontstaan van ernstige gedragsproblemen.

Ook bepaalde opvoedingsvaardigheden van de ouders spelen een rol in het ontstaan en vooral het instandhouden van ernstige gedragsproblemen. Denk aan onduidelijk zijn in het geven van opdrachten, gewenst gedrag onvoldoende prijzen en belonen, inconsequent omgaan met ongewenst gedrag, hard straffen, onvoldoende direct toezicht houden op jonge kinderen en niet op de hoogte zijn van het doen en laten van jongeren. Relatieproblemen tussen ouders, persoonlijke problemen van de ouders (zoals depressiviteit) en stress als gevolg van materiële problemen en/of ongunstige buurtkenmerken hebben een negatieve invloed op de opvoedingsvaardigheden. Er zijn aanwijzingen dat bij meisjes gezins- en opvoedingsfactoren een grotere rol spelen in het ontstaan van ernstige gedragsproblemen dan bij jongens.

Er zijn aanwijzingen dat bij meisjes gezins- en opvoedingsfactoren een grotere rol spelen in het ontstaan van ernstige gedragsproblemen dan bij jongens.

Kroneman, Hoeve & van der Laan, 2012

Omgevingsfactoren die het ontstaan en instandhouden van ernstige gedragsproblemen in de hand kunnen werken, betreffen het contact met leeftijdgenoten. Enerzijds kan de jeugdige worden uitgestoten door zijn leeftijdgenoten, waardoor zijn sociale vaardigheden zich niet verder ontwikkelen. Anderzijds vormt aansluiting bij een delinquente groep leeftijdgenoten een verhoogd risico op ‘deviantietraining’ (het van elkaar leren van de verkeerde dingen) . Deelname aan grote scholen in buurten met sociaal-economisch benadeelde gezinnen vormen eveneens een risicofactor.

Wanneer jeugdigen jarenlang conflictueuze interacties hebben met leeftijdgenoten en volwassenen, ontwikkelen zich bij hen bepaalde sociale cognities. Zo denken deze jeugdigen sneller dat anderen een vijandige bedoeling hebben, ook als daar geen reden voor is en achten zij zichzelf heel goed in staat om problemen op een agressieve wijze op te lossen. Deze kenmerkende sociaal probleem oplossende vaardigheden spelen een rol bij het instand houden van het probleemgedrag.

De verklaringsanalyse dient uit te monden in een samenhangend model waarin één of meerdere factoren als verklaring voor het probleem worden opgevoerd. Daarmee geeft de verklaringsanalyse aanknopingspunten voor de in te zetten hulpverlening of behandeling.

Indicatieanalyse

Indicaties zijn aanbevelingen voor één of meerdere interventies, vaak in de vorm van behandelings- en begeleidingsvoorstellen. In deze fase bespreekt de diagnosticus de onderzoeksbevindingen in alle openheid met de jeugdige en zijn ouders. Er is vooral aandacht voor de ernst van de gedragsproblemen en voor de factoren die de gedragsproblemen in stand houden. In overleg met de jeugdige en zijn ouders formuleert de diagnosticus vervolgens een globaal doel dat met ingrijpen bereikt moet worden. Daarbij zet hij alle interventies die op basis van indicatiecriteria in aanmerking komen voor de ouders en de jeugdige op een rij. Na dit overleg weegt de diagnosticus de verschillende alternatieven af. Hierbij spelen de mening van ouders en jeugdige een belangrijke rol. Uiteindelijk komt de diagnosticus met een advies. Dit mondt uit in een gedeeld besluit (van diagnosticus, ouders en jeugdige) over de behandeling.

De hoofdactiviteiten in de hulpverlening bij ernstige gedragsproblemen vallen uiteen in twee groepen: diagnostiek en interventie. Hoewel de diagnostische cyclus officieel alleen betrekking heeft op de stappen voorafgaand aan de uitvoering van een interventie, staat deze niet los van de interventie zelf. Doorgaans worden interventies namelijk niet allemaal tegelijk ingezet, maar stapsgewijs (‘stepped care’), afhankelijk van de ernst van de gedragsproblemen. Om het effect van de behandeling te beoordelen zal ook diagnostiek nodig zijn.

Wil je hier op reageren of heb je vragen? Neem dan contact met ons op.

Aanbevelingen
Probleemgedrag screenen
Reageer!